15抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用南昌大学第一附属医院药学部赖谋锋抗菌药物临床应用的基本原则1抗菌药物临床应用的管理2各类抗菌药物的适应证和注意事项3主要内容一、抗菌药物临床应用的基本原则治疗性应用的基本原则：1.有细菌性感染指征才可用抗菌药2.根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.根据药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选药4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗方案应综合考虑品种选择疗程给药剂量给药途径给药次数联合应用一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染。单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。长期用药致病菌有产生耐药性可能。一、抗菌药物临床应用的基本原则预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药外科手术预防用药•对一种或两种特定病原菌有效•预防在一段时间内发生的感染可能有效•原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效•不宜常规预防性应用抗菌药物的情况目的：预防手术后切口感染及术后可能发生的全身性感染原则：根据手术野有否污染或污染可能性的大小，决定是否预防用抗菌药物一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用谨慎，必要时减量给药:主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，无明显毒性反应发生。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素避免使用：主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生。氯霉素、利福平等一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用减量应用：药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。青霉素类、头孢菌素类不需调整剂量：药物主要由肾排泄。氨基糖苷类一、抗菌药物临床应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物一、抗菌药物临床应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则避免应用毒性大的抗菌药物以及主要经肝代谢的氯霉素避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，应按日龄调整给药方案一、抗菌药物临床应用的基本原则小儿患者抗菌药物的应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则氨基糖苷类抗生素:肾、耳毒性万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性四环素类抗生素喹诺酮类抗菌药一、抗菌药物临床应用的基本原则妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌二、抗菌药物临床应用的管理抗菌药物分非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理1、用药原则2、处方权限各级医疗机构加强抗菌药物临床应用的管理与督查1、建立、健全抗菌药的管理制度2、开展合理用药培训与教育3、杜绝不适当的经济激励三、各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类青霉素苯唑西林氨苄西林哌拉西林阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾头孢菌素类头孢唑林头孢氨苄头孢呋辛头孢曲松氨基糖苷类阿米卡星庆大霉素磺胺类复方磺胺甲噁唑喹诺酮类诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因其他抗生素克林霉素磷霉素抗真菌氟康唑制霉素抗结核异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺对氨基水杨酸钠抗麻风氨苯砜三、各类抗菌药物的适应证和注意事项一、青霉素类主要作用于G+：青霉素、普鲁卡因青霉素等耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林等广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林青霉素禁用于鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射本类药物在碱性溶液中易失活，注射液应新鲜配制易引起过敏性休克，用前需做皮试二、头孢菌素类一代头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等对G+菌作用优于第二代和第三代,对G-杆菌作用较差二代头孢呋辛、头孢克洛等对G-杆菌作用不及第三代三代头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定四代头孢吡肟对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,部分菌株作用优于第三代三、各类抗菌药物的适应证和注意事项三、各类抗菌药物的适应证和注意事项头孢类抗菌药物的注意事项可致菌群失调，也可引起二重感染，如假膜性肠炎及念珠菌感染，尤以第二代、第三代为甚。多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。头孢曲松可渗入炎性脑脊液中三、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的敏感菌所致感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染等头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、氨基糖苷类抗生素肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞门诊常见上、下呼吸道细菌性感染不宜选用不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用庆大霉素、阿米卡星、依替米星G-杆菌、铜绿假单胞菌三、各类抗菌药物的适应证和注意事项五、大环内酯类抗生素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注三、各类抗菌药物的适应证和注意事项三、各类抗菌药物的适应证和注意事项六、喹诺酮类抗菌药诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、伤寒沙门菌感染、志贺菌属肠道感染伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效18岁以下未成年患者避免使用、避免与金属离子药物同服可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等三、各类抗菌药物的适应证和注意事项磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）等急性单纯性尿路感染中耳炎脑膜炎全身应用的磺胺类药：局部应用磺胺类药磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等七、磺胺类药三、各类抗菌药物的适应证和注意事项异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸异烟肼对各型结核分枝杆菌都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，对其他细菌无作用。利福平单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用乙胺丁醇：球后视神经炎为主要不良反应。出现视力障碍或下降，应立即停药吡嗪酰胺：服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎八、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药四、抗菌药不合理使用案例分析案例1性别：男，年龄：10岁临床诊断：流行性腮腺炎处方：注射用重组人干扰素a-1b（运德素）100MU*10支用法：1支肌肉注射1次/日氯化钠注射液（生理盐水）0.9%*10ml*10支用法：1支肌肉注射2次/日头孢克肟胶囊50mg*10粒*2盒用法：1粒口服2次/日清热散结胶囊0.25g*48粒*1盒用法：3粒口服3次/日四、抗菌药不合理使用案例分析流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸道传染病。为病毒性感染，头孢克肟胶囊使用无指征。案例1案例2性别：女年龄：48临床诊断：蜂窝织炎处方：盐酸左氧氟沙星注射液0.1g*2ml*16支用法：0.4g静脉输液1次/日氯化钠注射液0.9%250ml*4瓶用法：250ml静脉输液1次/日四、抗菌药不合理使用案例分析四、抗菌药不合理使用案例分析抗菌药选用不当。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起，首选青霉素。本处方在未进行药敏实验情况下，选用盐酸左氧氟沙星注射液违反38号原则的相关规定。案例2四、抗菌药不合理使用案例分析案例3性别：女年龄：30临床诊断：中耳炎处方：氯化钠注射液0.9%250ml*4瓶用法：250ml静脉输液1次/日注射用头孢唑林钠1g*16瓶用法：4g静脉输液1次/日四、抗菌药不合理使用案例分析1、给药频次不适宜：时间依赖性抗生素应一日多次给药。头孢唑林钠半衰期t1/2较短为1.5~2小时，建议分2~4次/日给药。2、溶媒选用欠妥：为了最好地达到血药浓度，青霉素及头孢菌素等半衰期较短的药物一般选用100ml溶媒为宜。案例3四、抗菌药不合理使用案例分析案例4性别：男年龄：23岁临床诊断：急性支气管炎处方：头孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：50mg口服2次/日四、抗菌药不合理使用案例分析头孢地尼分散片成人服用的常规剂量为100mg/次，3次/日。本处方以50mg/次2次/日，给药方案欠合理。低剂量使用抗生素不仅不能很好达到血药浓度，反而容易造成耐药。案例4四、抗菌药不合理使用案例分析案例5性别：女年龄：21临床诊断：尿路感染处方：盐酸多西环素片（强力霉素）0.1g*40片用法：2片口服2次/日盐酸莫西沙星片0.4g*3片*2盒用法：1片口服1次/日四、抗菌药不合理使用案例分析联合用药不适宜。尿路感染分为单纯性尿路感染（80%致病菌为大肠埃希杆菌）和复杂性尿路感染（多为大肠埃希杆菌，也可为肠球菌属、铜绿假单胞菌、变形杆菌等）。本处方选用盐酸莫西沙星片可以覆盖致病菌。多西环素主要用于立克次体、支原体、衣原体、螺旋体等，对尿路感染效果不明显。故本处方无需联合使用两种抗生素。案例5四、抗菌药不合理使用案例分析案例6性别：女年龄：45岁临床诊断：支原体感染处方：罗红霉素胶囊0.15g*12粒*2盒用法：2粒口服3次/日四、抗菌药不合理使用案例分析用法用量不适宜：罗红霉素胶囊常规用法用量为1粒口服2次/日（或全天一次性服用0.3g），本处方日剂量达0.9g，将可能增加肝功能损害等不良反应的发生率。案例6四、抗菌药不合理使用案例分析案例7性别：女，年龄：32岁临床诊断：肺部感染处方：盐酸安妥沙星片0.1g*6片*2盒用法：2片口服1次/日复方磷酸可待因溶液150ml*2瓶用法：10ml口服3次盐酸左氧氟沙星片（乐朗）0.5g*7片*2盒用法：1片口服1次/日四、抗菌药不合理使用案例分析重复用药。安妥沙星为第四代氟喹诺酮，左氧氟沙星为第三代氟喹诺酮，不需同时使用两种。案例7案例8年龄：41岁，性别：女入院时间：5月3日诊断：病态窦房结综合症实验室检查：T：36.3℃5月3日血常规示：WBC3.5×109/LEU%49.2%嗜酸性粒细胞0.04×109/L↓嗜中性粒细胞1.7×109/L↓用药情况：药名用量用法用药时间注射用替考拉宁NS100ml0.4givgtt，bid5.4-5.6四、抗菌药不合理使用案