鱼骨图

鱼骨图分析法鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名『石川图』。形状很像鱼骨，通常称『鱼骨图』鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为『因果图』。代表结果与原因间，或期望与对策间的关系鱼骨图概述大家好我是小鱼儿结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8鱼骨图类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图的基本结构鱼骨图绘制步骤特性(1)填写鱼头（决定品质特性,即要解决的问题）画出主骨(2)填写大要因一般60度夹角(3)找出中要因(4)找出小要因特性特性特性(5)用特殊符号标识重要因素以某医院某年度上报的护理不良事件为例，介绍特性要因图的制作方法和应用。某医院某年度上报的不良事件情况统计跌倒发生率最高，是要解决的主要问题类型跌倒意外拔管汤伤坠床其他自杀总计发生例数3612844266率（%）54.5518.1812.126.066.063.03100累计频率（%）54.5572.3784.8590.9196.97100鱼骨图的应用运用鱼骨图分析跌倒发生率高的原因（1）集中所有与问题相关人员，大家集思广益进行讨论；（2）确定质量特性（要解决问题：跌倒发生率高），画出主骨；（3）运用大骨展开法首先确定大要因（4M1E原则，即人力、机械设备、物料、方法、环境），再进一步找出中要因、小要因、细要因，以此用中骨、小骨、细骨进行连接。（4）检查主要因和细分要因有无遗漏，核实最终的细分要因；（5）从所有影响患者跌倒发生率高的原因中找出主要原因，并用特殊符号表示出来。鱼骨图的应用特性或结果1.是否遵守作业标准2.作业效率是否良好3.是否有问题意识，善于发现问题4.是否有相应的技能5.责任心是否足够6.是否有充足的经验7.改善是否适当8.有改善意识9.人际关系是否良好10.他的健康状况怎么样人分析鱼骨图的应用环境分析1.住院环境怎么样2.配套设备怎么样3.设备是否适用，符合要求4.设备是否有维护、保养、监测5.监测仪器是否有的校准、校正6.监测仪器操作方法是否正确7.其他：量具再现性、重复性怎么样等特性或结果鱼骨图的应用机1.是否满足生产的能力要求与产能要求2.是否能够满足制程能力的要求，精度够不够3.是否有充分的点检，维护保养4.保养加油是否适当5.是否有时常故障，时常停机6.精密度是否足够7.是否经常发生异常8.机具配置是否充分，是否合适9.数量是否过多或过少10.整顿、整理做得如何特性或结果包括设备工具分析鱼骨图的应用法特性或结果1.作业标准是否完整，该写的是否写了2.作业标准是否有修订，是不是已经修订，拿的还是修改前的标准3.这种作业方法是否安全，作业方法本身规定是否合理，是否科学4.作业方法是否适当，本身有没有问题5.方法是否能够提高效率6.作业的顺序是否适当、正确，是否符合规则7.相互协调是否良好8.方法混度、湿度是否良好；关于通风照明是否适当，前后两段连接是否良好分析方法鱼骨图的应用料特性或结果1.数量是否有误2.等级有无错误，质量水平如何3.厂家有无错误4.品质是否符合要求5.库存是否足够6.有没有浪费现象7.处理的情形是否良好8.整理整顿做得怎样9.卫生、安全状况怎样10.储存是否良好，符合要求，是否有防护分析物料鱼骨图的应用跌倒发生率高人病人防范意识不强高龄依从性宣教不到位疾病用药原因宣教不到位知识经验不足责任心不强护士人力不足工作量大陪护鱼骨图的应用跌倒发生率高住院环境光线不足卫生间、走廊等高危场所路面滑物品摆放不合理护工未及时打扫加床等障碍物鱼骨图的应用跌倒发生率高设备、设施轮椅扣带未使用固定不牢靠床栏使用不当损坏损坏不防滑卫生间、走廊无扶手未及时拉起平车护栏鱼骨图的应用跌倒发生率高防范方法防跌倒标识未建立培训未落实人员未掌握不完善未落实评估防范制度流程鱼骨图的应用跌倒发生率高人住院环境病人陪护防范意识不强高龄依从性宣教不到位疾病用药原因宣教不到位知识经验不足责任心不强护士人力不足工作量大光线不足卫生间、走廊等高危场所路面滑物品摆放不合理护工未及时打扫加床等障碍物轮椅扣带未使用固定不牢靠床栏使用不当损坏设备、设施损坏不防滑卫生间、走廊无扶手未及时拉起平车护栏防跌倒标识未建立培训未落实人员未掌握不完善未落实防范方法评估防范制度流程陪护鱼骨图的应用注意要点•大要因通常代表是一个具体方向•中要因通常代表的是一个概念、想法•小要因通常代表的是具体事件。•一般至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。感谢大家的聆听，讲得不好的地方请批评指正！