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因果分析图（鱼骨图分析法）小故事：改变自己很久很久以前，人类还赤着双脚走路。有一个国王到某一个偏远的乡间旅行，因为路面崎岖不平，有很多碎石头，刺得他的脚又痛又麻，回到王宫后，他下了一道命令，要将国内的所有道路都铺上一层牛皮。他认为这样做，不只是为自己，还可造福他的人民，让大家走路时不再受到刺痛之苦。但即使杀尽国内所有的牛，也筹措不到足够的皮革，而所花费的金钱、动用的人力，更不知多少。虽然这件事情根本做不到，甚至还相当愚蠢，但因为是国王的命令，大家也只能摇头叹息。一位聪明的仆人大胆向国王提出建言：国王啊，为什么您要劳师动众，牺牲那么多头牛，花费那没多金钱呢？您为何不用两片小牛皮包住您的脚呢？国王听了很惊讶，顿时领悟，收回成命，采纳了这个建议。据说，这就是皮鞋的由来。•想改变世界，很难；要改变自己，则较为容易。如果你希望看到世界改变，那没第一个必须改变的就是自己。鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。•客戶滿意度低•没有得到应有的服务•产品质量低劣•收费过高•客服的回答错误•收费结构•客服电话等候的时间过久•材料不好•员工无法胜任•设计拙劣•营销成效不彰•材料的成本鱼骨图的作用:鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题(最终问题陈述所描述的问题)潜在的根本原因。它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成。它使我们问自己：问题为什么会发生……使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。使组员了解项目小组在围绕某个问题时产生的集体智慧和意见，有助于找到有效的解决方案。鱼骨图的三种类型•整理问题型•各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。•原因型•鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。•对策型•鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。什么是5M1E:•测量•6M•方法•物料•机械•人力•环境•Man/Manpower•Machine•Materials•Method•Measurement•Environment操作人员(Man/Manpower)因素：操作人员造成缺陷、误差的主要原因有：质量意识差；操作时粗心大意；不遵守操作规程；操作技能低、技术不熟练，以及由于工作简单重复而产生厌烦情绪等。防误可控制措施：（1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质量责任制；（2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证；（3）加强检验工作，适当增加检验的频次；（4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪；（5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。设计人员因素：机器设备(Machine)因素：（1）加强设备维护和保养，定期检测机器设备的关键精度和性能项目，并建立设备关键部位日点检制度，对工序质量控制点的设备进行重点控制；（2）采用首件检验，核实定位或定量装置的调整量；（3）尽可能培植定位数据的自动显示和自动记录装置，经减少对工人调整工作可靠性的依赖。材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。工艺方法(Method)的因素：工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等），工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。工艺方法的防误和控制措施：（1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特性值数据分布中心偏离规格中心；（2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配置显示定位数据的装置；（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度；（4）积极推行控制图管理，以便及时采取措施调整；（5）严肃工艺纪律，对贯彻执行操作规程进行检查和监督。（6）加强工具工装和计量器具管理，切实做好工装模具的周期检查和计量器具的周期校准工作。测量(Measurement)的因素：（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力的测试设备。（2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。（3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。（4）保存校准记录。（5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有效性，并记入有关文件。环境(Environment)的因素：所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音干扰、振动、照明、室内净化和现场污染程度等。在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持久的生产优质产品创造条件。鱼骨图的基本结构:•特性/结果•人•测•环•法•机•料•中间原因万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。考虑对特性影响的大小及对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。追查要因的时候，要由全员讨论决定。分析的步骤:因果分析是一种小组技巧，其基本程序：(1)确定问题或特性(2)确定主要问题的类别(3)根据原因类别,确定中间原因(4)确定最有可能的原因(5)采取改正措(6)用实验证明分析的要点:⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如……不良)；⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)⑹、选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。鱼骨图绘图过程：•B、画出大骨，填写大要因•A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨•要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行•D、用特殊符号标识重要因素•C、画出中骨、小骨，填写中小要因绘制鱼骨图应注意的事项:要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声：列出的要因要给予层别化。绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？＊召集相关人员，由大家集体出主意查清要因。１．调查要因和特性的关系（活用特性要因图）、追查特性问题的主要原因。２．不制定真因的对策，就不会有恒久的效果。３２１４５６７○○○○○5.要因分析（特性要因图）1决定问题的特性・简单的说特性就是“工作的结果”・「工作结果」是由制品的品质和成本、生产量、安全、环境、道德观念等决定的。・使用焊枪溶接时腰会痛。・搬运中保险杠会出现磕碰伤痕。・零件回收作业疲劳。・扭矩确认检查时步行过多。・座椅表皮破损手修过多。・防锈油滴向地面。食堂入口混杂特性特性参考例：3２特性背骨写特性和背骨・特性写在右端，用四方框圈起来。・背骨用粗线画，加箭头标志。食堂入口混杂写大骨和要因・大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来。・大骨上经常使用4Ｍ。人＝Man/women机械＝Machine材料＝Material方法＝Method其他测定＝Measurement环境＝Environment・考虑写在大骨上的要因的大分类项目。机械方法材料大骨人食堂入口混杂4书写中骨、小骨、孙骨･中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）･小骨要围绕「为什么会那样？」来写。･孙骨要更进一步来追查「为什么会那样」来写。菜品展示台不方便直接看到看不到饭菜实例展示台太低人驻留时间长孙骨曾孙骨中骨大骨小骨5记入中骨、小骨、孙骨「要点」・要因记入[没有对策的反馈｣。例：「没有手顺书」「没有盖子」「没有报警」「没有干劲」「学习不足」「注意不足」＊＊反复寻找为什么，摸索探询的话比较好・要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。例：「软管→软管长」「涂料→涂料飞溅」・现地现物前要围绕事实系统的整理要因。6菜品展示台不方便直接看到看不到饭菜事例栏展示台太低人驻留时间长深究要因・考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因。（不一定是最后的要因）・追查要因的时候，要由全员讨论决定。・将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。・「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。・决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。１7记入关联事项･在作成的特性要因图下栏标注特性要因图的名称。･标注作成年月日。･标注作成者姓名。「食堂入口混杂」的特性要因图名称2012年3月09日宋等5人作成年月日及作成者食堂入口混杂事实推定推定推定推定长度不良是为什么刹车导管长度不良特性尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么机械・设备夹具夹紧力不够工件不固定汽缸气压过低切断的尺寸混乱中骨【事实】所以所以所以所以所以切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低汽缸漏气汽缸漏气事实推定推定推定推定花费时间是为什么搬运空箱较费时间特性分离是为什么不能放是为什么大是为什么多是为什么设备放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离中骨【事实】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多为何交货延迟人•找原因没有生产计划配合•制造没有式样生产条件不好没有交货意识订货情报掌握不确实运送成本高金额利润低方法不明确单方面的决定交货期短数量少,没有交货计划存放位置不足物品库存安全量低交貨