药理学--利尿药及脱水药

定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过┃利尿药利尿药及脱水药（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3.远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药噻嗪类氯塞酮远曲小管近段(皮质部)中效利尿药排K+利尿药排K+利尿药(一)高效利尿药(袢利尿药)药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼呋噻咪（Furosemide，速尿）【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。◆作用机理：增加K+排泄—Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血钾、低盐综合征。2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压↓治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。【不良反应】1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制。（二）中效能利尿药噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（－SO2NH2）组成，在2、3、6位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。【药理作用】1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）◆作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。2.抗利尿作用：机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对CA等加压物质的敏感性而降压。【临床用途】1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。（三）低效能利尿药螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇(20%的高渗水溶液)【药理作用】1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.渗透利尿作用机理：①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。③间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。