预防医学流行病学与循证医学

2020/1/231本章要点发展简史；产生背景；循证医学的概念；循证医学实践的步骤；循证医学在我国的发展情况；循证医学的信息资源；循证医学时代流行病学特征；2020/1/232循证医学循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）：有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体病人的诊治方案。提倡医生需结合当前最好的临床研究依据、专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生存质量。2020/1/233哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。2020/1/234LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”2020/1/235医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥β-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌……2020/1/236法国《胸腔》杂志上的文章所指出：胡萝卜、红薯、甜瓜以及菠菜、甘蓝等食物可以保护你的肺，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效2020/1/237美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病378421436950122020/1/238芬兰的一项研究发现，服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%。美国一项类似研究也发现，那些服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%。最近研究结论认为，在健康妇女当中，在一定时间里服用β-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病并没有什么好处，但是，也并不会造成什么伤害。2020/1/239循证医学的发展史▼1992年，“循证医学”第一次出现在杂志发表的文章中。▼1992年底，英国Cochrane中心的建立。▼1993年秋，在英国牛津开会，成立了国际性Cochrane中心协作网；▼1994年，DavidSackett出版了第一本循证医学专著。▼到目前为止，全球共有15个国家级Cochrane中心。▼涵盖了6个大洲、64个国家，拥有6000多名协作者。2020/1/23102020/1/2311早期流行病学的局限性群体和个体的划分；病因的观察性研究；现代流行病学的发展群体研究向个体临床扩张病因研究趋于成熟循证医学的产生背景流行病学临床医学群体个体RCT队列研究病例对照现代流行病学2020/1/2312临床流行病学异军突起随机对照临床试验随机化分组消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。2020/1/2313临床流行病学发展随机对照实验（RCT）是将研究对象按随机化的方法分为实验组与对照组，以保证两组的可比性，然后实验组给予治疗措施，对照组不给欲评价的措施，前瞻性观察两组转归的差别。优点：消除了组间偏倚，确保了组间的可比性。研究结果的可信度高。随机对照的缺点：入选条件严格，样本代表性有一定的限制。实验所需的人力、物力较大，研究周期较长。若安慰剂使用不当，可能会影响病人的治疗。2020/1/2314研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、常见副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、罕见副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理流行病学研究方法及其主要应用领域2020/1/2315Non-exposedBetterWorseBetterWorseTime抽样Exposed前瞻性研究示意图Targetpopulation2020/1/2316BetterWorseTreatedControl随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭TargetpopulationBetterWorse2020/1/2317层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾医学文献的年增长率为6-7%，每年约有2百多万篇内科医生每天需要阅读19篇医学文献传统教育方法的缺陷相关学科与技术的飞速发展临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）卫生经济学、社会医学、医学统计学计算机网络技术、信息检索技术2020/1/231820世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病医疗资源有限：卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病、同一干预措施，多个RCT结果不同的时，怎样判效，如何选择医疗模式转变：以疾病为中心→以病人为中心医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。2020/1/2319循证医学循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）：有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体病人的诊治方案。提倡医生需结合当前最好的临床研究依据、专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生存质量。2020/1/2320最好的证据系统综述随机对照试验非随机对照实验无对照病例系列个人经验和观点实验室基础研究高质量低质量当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用2020/1/2321寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节。循证医学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入医学实践，从而节省资源、提高医疗卫生服务的质量和效率。2020/1/2322经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心2020/1/2323循证医学分类针对个体病人的循证临床实践；针对群体的循证宏观决策——循证医疗卫生决策：是遵循现有最好的证据制订的关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。2020/1/2324循证医学的应用范围：广泛应用于医疗卫生各个方面：循证医疗循证诊断循证决策……2020/1/2325应用于临床各科:循证外科循证内科循证妇产科循证儿科循证护理……对医疗卫生的影响：医疗实践卫生决策医疗保险医学教育临床科研……循证医学的应用范围：2020/1/2326EBM---医学实践的步骤确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改进2020/1/2327男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。2020/1/2328•主管医生面临的问题：目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平?•病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?2020/1/23291.提出临床问题理想的临床治疗性问题可以包括4个要素：①何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；②干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；③对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；④与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。2020/1/2330ACEI类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗?如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?……2020/1/23312.寻找证据确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。2020/1/2332检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？–信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志–检索方法：手工检索、计算机检索–检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索2020/1/2333由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。2020/1/23343.评价证据的真实性、可靠性及适用性A级为随机对照试验或系统评价；B级为半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；D级为描述性研究及专家评论。2020/1/2335循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统评价lb单项RCT（95%CI较窄）1c满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究的系统评价2b单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率80%)2c结局研究结局研究3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差的病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价的专家意见2020/1/2336将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。2020/1/2337已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。2020/1/2338有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造