急诊医生的临床思维

急诊医生的临床思维郑州大学附属洛阳中心医院急诊科付黎明临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果对医生能力要求高：扎实的理论、娴熟的技能、丰富的阅历、敏锐的观察能力、敏捷的应变能力、全面的分析能力、良好的心理素质及强烈的自我保护意识和一副钢筋铁骨。急诊医护人员要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及时发现安全隐患，及早祛除。能够换位思考，理解及同情患者。在最短的时间利用有限的信息做出正确的处理。有良好的沟通、协作能力，与各级医院、院内各科、患者家属之间沟通、协调合作，强调作为一个团队的相互配合、协调能力。急诊人员的要求爱心；精心；齐心；细心；公心。急诊医务人员应具备的医德朋友？大神通：眼观六路、耳听八方急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命、减轻病痛的艺术这些可能都会遇到噢！昏迷休克急性炎症急性出血心脏疾病癫痫发作急性中毒严重高血压喘息呼吸困难发热急腹症急性泌尿道疾病临床诊断思维专注寻找证据重视体格检查正确判读危值辅助检查精准急诊临床诊断思维一、寻找证据主诉现病史：发病的过程、环境、诱因、加重因素等既往史：既往疾病及治疗情况等急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）二、体格检查生命八征（1）123423体温升高：37.3-38℃为低热，38.1-39℃为中等度热，39.1-41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。1、体温体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。脉搏增快（≥100次/分）：病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。脉搏减慢（≤60次/分）：颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。2、脉搏脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。心率50次/分或130次/分需积极寻找病因的同时紧急处置2、脉搏3、呼吸呼吸增快（20次/分）：异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。呼吸减慢（12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。深而大的呼吸：为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅：见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。3、呼吸潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。点头样呼吸：见于濒死状态。间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。叹气样呼吸：见于神经官能症、精神紧张谨忧郁症的病人。呼吸10次/分或30次/分，脉搏血氧饱和度90%需积极寻找病因的同时紧急处置4、血压高血压：见于原发性高血压病、肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等低血压：多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。收缩压85mmHg舒张压50mmHg或收缩压240mmHg舒张压120mmHg需积极寻找病因的同时紧急处置生命八征（2）5238675、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。格拉斯哥昏迷量表体动项目评分语言项目评分睁眼项目评分遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸2无反应1无法评价C无反应1无法评价T轻度：14-15分仅需要密切观察中度：9-13分通常转归存在较大差异重度：≤8分需要ICU治疗6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克、有效循环血容量不足或者急性肾功能衰竭8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。三、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位Forcedpostures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查三、强迫体位强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。三、强迫体位强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。强迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。三、强迫体位强迫停立位(forcedstandingposition)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。辗转体位(alternativeposition)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。三、强迫体位角弓反张位(opisthotonosposition)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。强迫卷曲位患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。三、强迫体位四、辅助检查实验检查：三大常规：尿常规、血常规、粪常规；血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体、BNP、动脉血气分析等器械检查：包括心电图、内镜检查等影像诊断：包括超声、放射、放射性核素等五、危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。临床常用危急值—检验项目单位低值高值备注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血血钠mmol/L120160血清血钾mmol/L2.86.2血清血钙mmol/L1.753.5血清临床常用危急值—检验项目单位低值高值备注血糖mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/L330血清临床常用危急值—检验项目单位低值高值备注PH7.257.55动脉血PCO2mmHg2070PO2mmHg45HCO3-mmHg1040SaO2%751.急性心肌梗塞；2.变异性心绞痛；3.重度低血钾、高血钾引起的心率失常；4.心室扑动、心室颤动；5.急性心肌损伤；6.致命性心率失常；临床常用危急值—心电图临床常用危急值—影像CT室：1.脑出血2.夹层动脉瘤3.急腹症4.肺栓塞5.严重创伤6.大面积脑梗塞MR室：1.脊髓损伤2.脑挫裂伤3.脑疝4.脑干梗死或大面积梗死5.颅内出血6.主动脉夹层7.急性胰腺炎8.腹腔脏器破裂临床常用危急值—影像放射科：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4.急性肺水肿5.心包填塞、纵隔摆动6.急性主动脉夹层动脉瘤7.食道异物8.消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9.外伤性膈疝10.脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；骨盆环骨折临床常用危急值—超声急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者考虑急性坏死性胰腺炎胃肠穿孔睾丸扭转大量尿潴留临床常用危急值—超声急性心包填塞急性动脉栓塞怀疑宫外孕破裂并腹腔出血胎儿宫内窘迫首次发现粘液瘤活动性血栓亚心性易脱落赘生物独特的临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期稳定生命指征临床思维与急诊思维的区别临床思维：专科思维先查病、再治疗时间充分病情稳定按步就班患者（家属）有备而来期望值现实急诊思维：全科思维先救命、边治疗、边查病时间紧病情重（急）灵活多变患者（家属）没有心理准备期望值高急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则“黄金时间”更要强调从致伤、发病起计算时间，缩小时间窗。只有生命指征稳定，才能赢得确定诊断和针对病因治疗的时机。急诊思维步骤一：病人死亡的可能性有多大？高度可能性：危重病人--立即干预（插管、吸氧、输液、监护、检查、交待）中度可能性：急症病人--明确诊断、必要时专科会诊、处理低度可能性：非急症病人--病情稳定、稳妥处理保持高度的警惕性，随时是应战状态急诊思维步骤二：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。急诊思维步骤二：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？如果干预是错的，怎么办？急诊思维步骤三：最可能的病因是什么？遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路。急诊思维步骤三：最可能的病因是什么？根据急诊疾病谱特点区分为3类：1．创伤性急症（traumaemergencies）：由各种创伤因子造成的急症。2．内科性急症（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。3.特殊的急症（specialemergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。急诊思维步骤四：除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？急诊思维步骤四：除了这个原因，还有没有别的可能？急诊医师应自问：1．这是唯一的病因吗？2．其它病因的可能性有多大，如何排除？3．请哪些专科医师帮助我？急诊思维步骤五：哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和MRI等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。急诊思维步骤五：哪些辅助检查是必需的？实际上，扎实和规范细致的体格检查会使急诊医师在诊断过程中受益匪浅。急诊医师在决定作某项检查时应自问：1．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？2．如果检查过程中病情恶化，怎么办？