急诊医疗纠纷案例分析

急诊医疗纠纷案例分析湖南中医药大学第一附属医院急诊科文爱珍案例一•男，45岁，因腹痛3小时于4月20日下午16：30入院，由急诊内科Z医师首诊，Z医师看过病人，查体发现患者痛苦貌，全身巩膜及皮肤无黄染，心肺无特殊，中上腹压痛明显，无反跳痛，肌力正常，无肌紧张，无双下肢浮肿，家属告诉Z医生患者解过一次暗红色血便，量不多，患者既往有十二指肠溃疡史.案例一•如果是你上班，你怎么办？案例一•Z医师初步诊断考虑：•1.腹痛待查：•2.消化道出血。案例一•迅速开出：•常规化验单：血常规、血型、电解质全套、肾功能、心肌酶谱、TNI定性、凝血功能•床边EKG•急诊全腹CT------（是不是过度检查？）.案例一•患者是45岁的男性，既往仅有十二指肠溃疡的病史，无冠心病、糖尿病、高血压等病史，（吸烟史？）。此次因腹痛伴血便3小时来诊。来诊时查体无明显腹膜炎体征。我想，根据常见病在先的原则，大部分人都会首先拟诊：腹痛待查——消化性溃疡伴出血？我想如果是我接诊，很有可能不会安排去做腹部CT！•你们说呢？案例一•同时予：•常规止血：蛇毒凝血酶、氨甲环酸•解痉：654-2•补液等。案例一16：50：患者家属急诊收费处付钱，并配药17：05：患者输上液体（先挂的654-2）。并由工人护送去做腹部CT检查。案例一•17：25：患者做腹部CT回来（急诊一般半小时后出报告），腹痛没有减轻，家属心里很着急，希望Z医师能采取措施马上能止痛。你想Z医生会怎么办？案例一•17：30：Z医师开出医嘱：曲马多1支，肌注。同时Z医师电脑上游览全院床位，看到消化科还有空床，电话联系消化科值班医师。案例一•17：40：消化科值班F医师来到急诊科，简单看过病人，Z医师简单向F医师汇报:血象偏高点，但心肌酶谱、TNI定性、凝血功能等还没有出来,也交待刚做了全腹CT，结果没有出来.F医师同意收住院。急诊护士联系消化病房，通知工人。案例一•17：50：办好住院证，准备送，患者疼痛减轻了，家属情绪平稳。18：00：送入病房。Z医生是不是可以松一口气了？案例一•病人到病房后，一直没有诉不适，到第2天04：00时，家属发现患者神志淡漠了，叫护士量血压，血压50/40，F医师慌了，用升压药！案例一•F医生回想这个病人，再去打开电脑看CT，很明确诊断：肠系膜动脉血栓形成（当时的诊断时间是4-20-1810）.•04：05赶紧外科急会诊，会诊后，04：30入手术室，打开腹腔发现小肠都变黑了，一切迟了，死在手术中。案例一•这个过程不复杂，医院经过全院讨论后，处理意见如下：•1.认为急诊的Z医师负主要责任，不应该打曲马多，导致的后果病人在消化病房时掩盖了病情，没有及时的发现。（责任80%）2.消化值班F医师,没有及时去看全腹CT片（据他说急诊的Z医师没有向他交待过，以至他没有去及时看结果），但即使这样，病历上都有记录的，病人做过什么检查，而他没有及时去关注，也要负一定责任。（责任20%）3.外科没有责任。我想让大家看看，我们急诊科到底要承担多大的责任？案例一•对外：急诊科的处理是符合诊疗常规要求的•1.在患者入院后迅速开具了相关的检查申请•2.在相关检查报告尚未出来之前联系住院也没有问题•3.跟消化内科值班医生的交接也比较全面•4.使用曲马多也没有违反药品使用规范案例一•急腹症镇痛，不会降低诊断正确率，也不会影响治疗，镇痛镇的是症状，镇不住体征；镇痛可以改善病人疼痛的痛苦，使病人更好地配合体检和检查，这已经通过试验证明了并已经写进了欧美国家教科书！病例一•对比之下，消化内科没有严密观察患者病情，对于急诊科使用了曲马多消化内科是知情的，既然认为使用曲马多之后会掩盖病情，消化内科的医生就更应该严密观察病人啊•从入院到手术10小时，病人什么时间休克的？检查结果也不追踪，值班医生到底在干什么？难道不应该负主要责任吗？•所以消化内科应当承担患者死亡的主要责任。病例一•对内：•1.急诊Z医生在CT片半小时出结果的情况下，应该先等结果出来以后，再联系住院.•2.急诊诊断未明就收住消化科，尤其是所有检查没有回报的情况下，就轻率收住消化科，至少我认为不合适，很多急腹症的病例是外科原因!•3.急诊的处理，我认为没有急查床旁彩超，尤其是剧烈腹痛的病人，要常规查彩超.•4.家属的主诉并没有得到任何实验室的支持，医生也没看到所谓的血便，隐血实验应该很快就能出报告，应该等等，不要急于收住院！案例一•5.D-Dimer没有做。•6.急诊当时并没有值得上蛇毒凝血酶和氨甲环酸这两种止血药的理由。患者的消化性溃疡出血诊断并未成立，凝血功能未回，也没有大量或者活动性出血的证据——患者血便量不多；虽然没有介绍，但估计当时患者生命体征还好。退一步说，即使按消化性溃疡出血止血，按说也应该首先想到质子泵抑制剂、生长抑素，不知为何这两样药成了“常规止血”？案例一•7.这个病人首诊时有严重的腹痛，记录中有上腹部的压痛，以后需要止痛剂镇痛，说明患者的主诉疼痛是严重的，而客观的表现也是严重的，上腹部的压痛明显，没有描写有无肌卫，有没有反跳痛，这些表现即使在一开始就诊时不明显，但是当你多次的检查病人的腹部时一定有肌卫和反跳痛的表现的.案例一•而腹痛的诊断和别的疾病可能有不同，很多是实验室的盲区，不能用实验室的检查早期或者完全确诊，对于一个医生来说遇到一个严重腹痛的病人重要的是确定有无外科情况，而不是确定确切的诊断!如果不是肾绞痛或者胆道蛔虫一类的不需外科手术治疗的疾病，一般最重要的是确定是否需要手术治疗的疾病，需要在接诊后多次的观察病人的一般情况，特别是伸出你的手检查病人的腹部.案例一•急诊内科医生在处理腹痛时，若有腹痛剧烈，在一般止痛药效果不好时，不应当用更强的止痛药，应考虑先请外科会诊，排除外科疾病后再进行对症处理会更好一些.•还有治疗效果不好应该首先怀疑的是诊断问题，务必考虑会死人的那些疾病，务必多请几个人看看，比如二线，比如外科，这样也可以分担责任！案例二•患者男，42岁，醉酒后胸闷，左下肢无力2小时由120送来医院，当班大夫简单查体：BP:120/70mmHg肥胖体质，面色苍白，双肺呼吸音粗，心（-）腹软，肝脾未及，肠鸣音正常。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力肌张力正常，生理反射正常，双侧巴氏征（-）脑膜刺激征（-）急查心电图1.窦性心率2.ST-T改变，查颅脑CT示：未见明显异常。•当班医生诊断：1酒精中毒2冠状动脉供血不足。案例二•患者是晚上10点到的医院，大夫曾劝其住院治疗，被患者家属以这是老毛病，先给患者醒酒治疗为由拒绝，但这一过程未形成书面纪录，事后患者家属否认，于是当班大夫给予纳洛铜，葛根素针等药物对症治疗并在急诊科的观察室观察。•晚上12点的时候患者清醒，诉下肢有点肿疼，不敢站立，当班大夫正忙，认为可能系醉酒中不慎碰伤肌肉，也没看病人，到凌晨2点的时候患者在和陪人说话的时候，忽然大叫一声，呼吸困难，口唇紫绀，血压测量不到，经抢救1小时后宣告死亡。案例二•请大家讨论：•1。是什么原因导致的患者猝死？•2。当班大夫应负什么责任？•3，如果我是当班急诊科大夫，我该怎样避免这场纠纷？案例二•尸检结果：左侧下肢明显肿胀，解剖后结果：左侧下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。当班大夫应负什么责任？•1.做到，说到，更要------写到！•2.不仅不主动观察病情，病情有变化后家属有要求也不去查看病人。•有求必应这也是当医生减少医疗责任的有效手段!如果我是当班急诊科大夫我该怎样避免这场纠纷？•1.我在当班时，一般只要是看起来有点重的病人，就立刻给其下病危和病重通知书！并充分告知其家人，病情十分危重，预后可能不好，尤其对诊断不清的更是如此。•2.病情重需要住院，患方不同意，我会请相关科室会诊，由专家给患方谈话，有时我也会请示上级。•3.我把不按我意见办的病人当作医疗纠纷危险分子，我一定要认真对待，要加倍的去关怀，要做到天衣无缝！让患方没有空子可钻！我会反复给患方汇报我的诊疗措施、目前病情及预后。•4.病情变化的时候，我肯定会再次评估！还需要做什么检查，考虑要不要请二线或相关科室会诊，再一次向患方交代病情……案例三•患者男性、45岁，下午因上腹痛就诊，检查发现左肾小结石（左肾下极5*6mm）、心电图左室高电压并劳损，未测血压，给予止痛处理；夜间12点腹痛未缓解再次到急诊检查，发现心肌酶均偏高，肌钙蛋白阴性，透视示肠胀气，继续解痉、止痛处理，2点多突发昏厥，抢救无效死亡！！•死亡原因是什么？案例三•死亡后尸体解剖为主动脉夹层破裂出血，心包填塞导致死亡。案例三•检查、治疗不足：•第一次就诊发现左室高电压并劳损，未测量血压；•第二就诊考虑心血管问题，心肌酶谱均高的情况下未做进一步的深入检查；•主动脉夹层诊断未做考虑，根本考虑不到心包填塞的可能，后期抢救无从下手。•思想上的不重视和不作为。案例四•患者女性、70岁，因COPD反复发作，长期住院治疗，刚出院一周，因思想问题服用农药入院急诊抢救治疗，洗胃过程中，医师觉病情比较重，向家属交待准备后事.后家属放弃治疗回家，但患者回家后，再次存活近1个月。家属对医师的交待出入太大，导致不满。•存在缺陷：沟通（缺少人文关怀、没有做出正确判断、产生误导）•好医生的墓誌铭：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”但是决定交患者（家属）案例五•患者男性、深夜12点因胸闷呼120入院，入院查血压140/100mmHg、心率85次/分、律齐、无杂音，心电图示ST-T改变，医师给予含服硝酸甘油，输丹参、薄芝多糖处理，输液过程中患者出现意识丧失、抽搐，考虑脑血管意外，急诊查CT，转运过程中患者心跳骤停，抢救无效。•一、观念上的错误：1.深夜就诊患者（呼120入院）不可能是轻病人；2.心电图发现问题不大，就忽略了心脏问题；3.患者突然出现意识丧失、抽搐，没有考虑到心脏骤停可能。•二、治疗上失误：考虑心脏问题，不作进一步检查、不做相关性的治疗（缺少一般治疗如吸氧、静卧、早期使用扩血管药物等），心跳骤停还在检查，未能关注生命体征。•三、沟通上的不足：因为没有意识到会突然死亡，病情的轻重未做交待；病情未得到缓解未查原因。休息一会儿急诊医疗事故发生的常见原因•1．不按规章制度办事。•2．对急诊不重视“急”字，按门诊常规处理急症。•3．专业知识欠全面，临床经验不足，对病情认识不清。•4．与患者及家属有效沟通不够。•5．病历、病程录记载欠妥当，欠全面。•6．告知制度执行不到位。•7.医疗规章制度及法律法规知识欠缺。防范对策•严格按规章制度执行。•急诊病史记录详实，尤其是查体，•重视症状的鉴别诊断。•治疗效果不佳立刻转变思路。•请相关专科医生会诊。•疾病危重、疑难可能威胁生命或难诊断时，请高年资值班医生会诊。防范对策给病人下诊断，实事求是，并且一定要尽量模糊，包括的面要宽,回旋的余地要大，诊断必须在病史或体检中有依据；在留观或抢救好转的病人出院回家时，一定把病人回家出院当时的病情、生命体征详细记录，使之知道为何可以出院；放走的病人，要小心谨慎和充分给病人予指导。有些所谓的“系统性问题”常导致医疗纠纷给医生带来麻烦。防范对策友善和关心的对待病人和病人家属；尽量花时间与病人进行交流，花几分钟时间去告诉病人发生了什么，目前诊断的结果和你对这个病历的分析；向病人解释及道歉治疗过程中不正常的延误.是造成不能相互理解、相互协作、工作效率低下的原因。42为什么要沟通？没能有效沟通是达成共识的最大障碍,发生扯皮、矛盾和个人冲突的非常重要的原因研究表明，我们工作和生活中，70%错误是：不善于沟通或是不善于谈话引起43为什么要沟通？为什么要医患沟通？44为什么我们要医患沟通？•患者的需求：（为生存、安全、归属、尊重和自我实现）.•医患信息不对等：患者与医生是平等的，二者绝对不是对等的，而且永远不会。45为什么我们要医患沟通？•法律规定:《执业医师法》、《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》是医疗机构的法律法规文件，病人的知情同意权，履行告知义务•诊断治疗所必需。46•融洽医患关系基础：和谐的环境，良好的沟通；良好的医患关系，娴熟的医患沟通技巧