急诊危重病情判断和评分

急诊危重病情判断和评分北京大学第三医院郑亚安急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度急诊危重病情判断和评分的临床价值准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度如何选择评分系统根据场所急诊流水、观察室、抢救室---潜在危重病评分系统急诊病房---针对性的评分系统EICU---综合的评分系统如何选择评分系统根据诊断及病情潜在危重评分系统：诊断不明确，MEWS评分针对性的评分系统：诊断明确，PSI评分（肺炎）RANSON评分（胰腺炎）综合性的评分系统：病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分，1987，Rheeetc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分RAPS和REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，Olsson•REMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和脉指测氧饱和度SpO26个参数，每参数赋值0-6分，总分0-26分•REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率RAPS和REMS评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等EWS和MEWSEWS3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。EWS举例男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5℃呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1共5分去向：ICU，病情进展为脓毒症SIRSSIRS－systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合症，1991，美国胸科医生学会与危重病急救学会适用范围广临床应用：初筛急诊潜在危重病人预测病人发生MODS的危险预测病人预后和住院时间SIRS认为凡是具备下列四项临床表现的两项或两项以上的即为SIRS.体温大于38度或小于36度；呼吸频率大于20次/分或PaCO232mmHg；心率＞90次/分白细胞计数12x109/Lor4x109/L，其中未成熟中性粒细胞＞10％每个参数0-1分，符合为1，不符合0，共4分SCSSCS－Simpleclinicalscore简单临床评分，2006，kellet仅适用于急诊病人临床意义：预测急诊病人30天内死亡率SCS与病死率对应关系：8-11分高危12分以上极高危，死亡率达29％以上MEEStheMainzemergencyevaluationscore,90年代，Mainz急诊评分法临床应用：评价院前和急诊科病人的病死危险性评价院前和急诊科病人的抢救效果MEES评分包括7项临床指标：GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重PSSPSS－poisoningseverityscore，中毒严重度评分，1990，临床应用：对各种中毒病人进行中毒程度评估评分分级：5级，正常0，轻度1，中度2，重度3，致死4创伤评分系统创伤评分系统院前创伤评分决定伤员的去向、指导现场处理院内创伤评分指导治疗、评估伤员预后、评价救治质量院前创伤评分在事故现场或救护车上迅速判断和评估伤情决定伤员去向：创伤中心？大医院？一般医疗单位？院前创伤评分把有危险的重伤患者与一般创伤患者分开以便对重伤患者实施及时有效的救治在群伤情况下可作为检伤分类后送和收治的参考院前创伤评分优点：直观简便实用容易掌握省时缺点：不够精确判断预后的能力差院前创伤评分创伤指数（traumaindex，TI）创伤评分（traumascore，TS）修正创伤评分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS记分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale，CRAMSscale）创伤指数（TI）KirkpatrickJR等与1971年提出OgawaM等于1974年进行修改创伤指数（TI）创伤指数（TI）TI总分越高，伤情越重总分≤9轻损伤，可门诊治疗总分10～16中度伤总分≥17分重度伤，应住院治疗总分≥21分死亡率剧增总分≥29分80％一周内死亡患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位—骨盆—5分TI总分21分伤型—骨折—6分血压—80mmHg—3分重度伤脉搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分住院治疗神志—淡漠—3分创伤评分（TS）ChampionHR于1981年首次提出最初用于战场伤员的分类创伤评分（TS）创伤评分（TS）总分越小，伤情越重总分14～16分生存率96％总分4～13分抢救效果显著总分1～3分死亡率96%一般以TS12分作为重伤的标准创伤评分（TS）仅使用生理参数未使用解剖参数未考虑年龄及伤前的健康状况不能区分少数严重的伤情修正创伤评分（RTS）ChampionHR于1989年提出修正创伤评分（RTS）修正创伤评分（RTS）用于指导院前伤员分类总分11分轻伤总分11分重伤灵敏度明显高于创伤评分（TS）特异性稍微低于创伤评分（TS）患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。呼吸频率18次/分4分收缩压80mmHg3分GCS评分11分3分RTS总分10分重伤CRAMS记分法GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年对其进行修正C—circulationR—respirationA—abdomenM—motorS—speech目前国内院前创伤评分系统中应用最多CRAMS记分法CRAMS记分法总分越低，死亡率越高总分≥7分轻伤死亡率15％转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心总分≤6分重伤死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。循环毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg1分呼吸正常2分胸腹胸腹部压痛1分运动只对疼痛刺激有反应1分言语言语对答错乱1分CRAMS评分6分重伤需立即转送医院院内创伤评分简明损伤定级（abbreviatedinjuryscale，AIS）损伤严重度评分（injuryseverityscore，ISS）基于国际疾病分类编码损伤严重程度评分（internationalclassificationofdiseasebasedinjuryseverityscore，ICISS）非特异性病情严重程度评价方法非特异性病情严重程度评价方法APACHE－急性生理和慢性健康状况评价SAPS－简化急性生理评分MPM－病死概率模型IRODS－炎症反应器官功能不全评分APACHEAPACHEacutephysiologyandchronichealthevaluationI急性生理和慢性健康评分系统,19811985APACHEⅡ，1991APACHEⅢ，2005APACHEⅣAPACHE基本指导思想：一个急性危重病人的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、健康状况有关而其严重性则由生理紊乱程度决定APACHEAPACHEⅡ、Ⅲ评分分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法适用于ICU、急诊临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHEⅢⅡⅠ局限性：急诊获取相关参数比较困难多器官功能障评分系统多器官功能障评分系统MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情评价方法独特，评价结果良好MODS评分MODS--multiplesystemorganfailure,1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为0～4分0分--脏器功能基本正常4分--显著的脏器功能失常MODS评分的总分为0～24分MODS评分研究表明：①与ICU病死率有显著的正相关关系,评分20分时，病死率达100％②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系③各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大肝功能变量的影响无明显统计学意义SOFASOFA--sepsis-relatedorganfailureassessment，序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于:寻找一个客观而简单的方法以连续的形式描述单个器官的功能障碍评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征SOFACISCIS-cellularinjuryscore，细胞损伤评分，1989HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（arterialketonebodyratio，AKBR)是指动脉血中乙酰乙酸盐与β-羟丁酸盐的比率它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态血浆渗透压差（osmolalitygap，OG）血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值由损伤细