癌症疼痛的药物治疗

癌症疼痛的药物治疗昆明医学院附三院云南省肿瘤医院干疗科张灿珍希波克拉底誓言：我决心竭尽全力除人类之病痛助健康之完美维护医术的圣洁和荣誉癌症发病情况WHO报告：全世界每年新发肿瘤1000＋万随着环境污染生活方式及饮食结构改变人口老龄化预计2020年每年新发肿瘤将达1500万发展中国家癌症总数将增加73%发达国家癌症总数将增加29%癌痛现状调查全世界我国新发癌症患者（年）1000万+180万+癌症死亡人数（年）600万+140万+癌症疼痛人数（年）500万+100万+癌痛现状调查癌症确诊和中期30-40%的患者有中到重度疼痛接受治疗过程中50%的患者有不同程度疼痛晚期60-90%的患者有疼痛癌痛患者中50%的患者有中到重度疼痛30%的患者为难以忍受的重度疼痛50%~80%未得到适当止痛治疗WHO在肿瘤工作的四项工作重点注：-无效，+有效，++明显有效肿瘤肺癌胃癌乳腺癌大肠癌子宫颈癌口腔/咽癌食管癌肝癌预防+++-+++++++早期诊断--+++++++--根治治疗--+++++++--姑息处理++++++++++++++++姑息治疗的概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾承认生命是一个过程,死亡是生命的终点反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊重生命的做法并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程姑息治疗的任务主要任务:缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症,减轻患者的驱体痛苦和心理负担大致分为三个阶段:第一阶段抗癌治疗与姑息治疗相结合第二阶段抗癌治疗可能不在获益时,以姑息治疗为主第三阶段提供临终关怀及善终服务NCCN癌症姑息治疗指南症状一旦出现，就应进行姑息治疗，甚至症状产生的原因还未能弄清时，也应马上开始姑息治疗姑息治疗并不是到患者死亡后就结束，需要一直延续，为患者家属提供居丧期间的支持以治愈为目的减轻痛苦，改善生活质量终末期居丧服务关怀死亡癌症治疗的观念改变WHO的策略2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的慢性非传染性疾病范畴利用现代医疗技术,使癌症病情不发展,保持稳定水平,并减少其对机体的破坏,即“带瘤生存”可能是最可行的治疗方法癌症治疗的观念改变传统治疗的反思多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以“根治”肿瘤,有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能承受的限度很多慢性病虽然未能根治,但病人能长期正常工作,保持良好的生活质量我们或许可能像对待其他慢性病一样,最大限度地提高病人的抗病能力,尽可能减少肿瘤负荷,控制和减少肿瘤对机体的危害,使病人保持长期良好的生活质量,与肿瘤“和平共处”肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡诊断死亡诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗无痛——人与生具来的基本状态基本权利基本需求WHO三阶梯止痛原则来历1980年1982年1986年1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广癌症疼痛和姑息治疗在各国1993年英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998年再版1994年美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”1996年欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年英国出版“LookingForwardtoCancerPainReliefforAll”1997年澳大利亚出版“PalliativeCare,AGuideforGeneralPractitioners”“布达佩斯行动”2007年第10届欧洲姑息医学大会提出现有22个姑息医学学会,18个国家参与计划包括建立姑息医学发展目标研究姑息医学发展方法开展姑息医学的教育、研究、网络、公众认知、政策支持、质量保证、志愿者活动“武汉宣言”WuhanPalliativeCareDeclaration重视姑息治疗，改善生活质量从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路我们承诺：在不同层面，加强姑息医学教育为保障姑息治疗基本药物得到合理运用而努力加强宣传交流，为发展中国姑息治疗寻求更多支持CommitteeofRehabilitationandPalliativeCare,China(CRPC)ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO)2009.11.19三阶梯治疗方法对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节WHO三阶梯治疗的五个基本原则WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药2-6%静脉和皮下用药5-20%口服及其他无创给药方式75-80%Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Keller,1984;Paice,1993;Portenoy,1993.Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990;Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.,1988.癌症疼痛治疗呼吸脉搏血压体温疼痛1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征癌症疼痛治疗2001年,在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)上,学者们提出;“消除疼痛是患者的基本人权”癌症疼痛治疗2002年第10届国际疼痛大会专家共识:慢性疼痛是一种疾病作为医生的首要职责是行动控制疼痛是医师的神圣职责控制疼痛也是病人的基本权利三阶梯止痛方案的疗效●可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解●75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除中国癌症疼痛和姑息治疗(1)1990年第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议——广州1990年-1996年–出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”–举办培训班–吗啡生产量增加到100公斤以上–请美国、日本、欧洲等专家参加讲座–在主要医院建立疼痛门诊–中国癌症病人生活质量12项指标开始试点中国癌症疼痛和姑息治疗(2)1997年至今–医生、护士癌症疼痛知识调研–第二次全国性癌症疼痛调查–针灸和中药止痛的研究–医学院开展癌症疼痛的教学中国癌症疼痛和姑息治疗(2)全国推行“癌症三阶梯止痛”治疗原则“三阶梯止痛”成为麻药处方权培训基本内容之一疼痛的规范化处理慢性非癌性疼痛治疗原则国内医院纷纷成立“疼痛治疗科”中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措1.癌症止痛工作会议1990年12月与WHO在广州共同组织了全国性专题会议和学习班,将WHO三阶梯癌症止痛法介绍到我国1992年在北京、合肥组织了国际学术会议和学习班1993年—1995年，举办了七次全国性的“癌痛姑息治疗研讨班”1998年和WHO西太区举办了癌痛止痛姑息治疗高级讲习班中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措2.癌症的三阶梯止痛指导原则1991年4月卫生部以卫药发（91）第12号文下达了关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知1993年4月卫生部药政管理局制定、出版了适合我国情况的“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措3.麻醉药品的管理文件卫生部文件（88）卫药字第86号医生开麻醉药品处方一次最多不超过五日常用量卫生部文件卫药发（1994）第9号《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》“医疗单位必须根据医疗需要购用麻醉药品”“本办法自一九九四年七月一日起实施”“关于医疗单位麻醉药品品种、范围及每季度购用限量的规定同时废止”中国癌症疼痛和姑息治疗(3)3.麻醉药品的管理文件1998年11月国家药品监督管理局文件，国药管安[1998]160号文《关于癌症病人使用吗啡限量问题的通知》“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制），并在《中国药典》（2000年版）《临床用药须知》中补充这项内容”癌症疼痛治疗我国政府积极推行世界卫生组织提出的癌痛治疗方案，对麻醉药品的管理政策进行了多次调整，以便能确保医疗、科研方面的合理需求建国初期1994年2000年至今限量供应计划供应备案制按需供应中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措4.引近WHO推荐的最主要的止痛药吗啡及控缓释吗啡癌症疼痛治疗吗啡是治疗癌痛的金标准吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌痛的首选药物吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量各国癌痛治疗水平的重要指标衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!世界医用吗啡的消耗趋势中国医用吗啡消耗量的变化中国医用吗啡用量趋势（千克）050100150200250198019821984198619881990199219941996199820002002癌症疼痛治疗我国的吗啡医疗消耗量年代19841989199920002001200220032004200520062007吗啡(kg)410140161211253281415458548640人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.410.492001年两类国家的吗啡消耗量比较────────────────────────类国人口消耗量家────────────────────别数百万%kgmg／人%────────────────────────A26903.70519.52169024.0092.5B693732.65380.517640.477.5C─1295.33027.92110.160.9────────────────────────A：发达国家;B：发展中国家;C：中国A:B=51.1；A:C=150.0;B:C=2.9癌症疼痛治疗据INCB（国际麻醉品管制局）资料麻醉药品医疗消耗排位：全球95个上报数据国家：中国排名第84位其中69个发展中国家：中国排名第58位癌症疼痛治疗麻醉药品其他药品消费2007年全国药品消费5200亿元麻醉药品和一类精神药品仅消费6.6亿，占1/800，人均消耗麻醉药品0.55元执行三阶梯止痛治疗的难点1.与医务人员有关的障碍：缺乏疼痛教育，不掌握治疗癌痛知识对癌痛可以完全控制缺乏认识对癌痛评估不足顾虑对控制药物的处方管理担心药物的副作用，担心药物成瘾担心患者对止痛药物产生耐药性执行三阶梯止痛治疗的难点与医务人员有关的障碍：ECOG对897名医师调查：阻碍有效疼痛治疗的主要因素为:76%医师认为是自身缺乏对疼痛评估的相关知识和处理能力61%医师不愿主动处方阿片类药物69%加利福尼亚州的医师认为自已采用比较保守的疼痛治疗措施原因在于害怕出差错而受到管理部门的惩罚执行三阶梯止痛治疗的难点2.与患者有关的障碍不愿如实报告疼痛认为疼痛是不可避免的，也不可能控制担心分散医生治疗癌症的注意力害怕疼痛加重是病情恶化怕药物成瘾担心对止痛药产生耐受性，使以后疼