妊娠糖尿病营养食谱制作

聊城市人民医院营养科赵英培2016-07-14妊娠糖尿病营养食谱制作目录基础知识010203妊娠糖尿病（GestationalDiabetesMellitus）营养原则病例举例定义妊娠糖尿病（GDM）指妊娠前期糖代谢正常或有潜在糖耐量减退（潜在胰岛素分泌不足），但妊娠期才出现或发现的糖尿病。患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.诊断流程及标准尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常标准妊娠期糖尿病（GDM）的诊断杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9家族史1型或2型糖尿病或GDM及血糖过高史高危人群孕前肥胖或超重年龄大于30岁反复不良流产、不明原因死胎、死产史月经不规律、促排卵等助孕受孕危发病机制孕妇吃得多且精，而活动少，是妊娠期糖尿病的重要原因。孕中后期由于性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。危害致畸、流产胎儿发育异常子代代谢异常巨大胎儿胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟孕早期孕中/晚期远期产伤、早产、低血糖新生儿呼吸窘迫综合征感染、酮症、DKA、早产、羊水过多、胎儿发育受限（FGR）、先兆子痫、2型DM孕妇胎儿高血糖增加母婴不良结局妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局•妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要•过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致–产生酮体，影响胎儿神经系统发育–低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169思考合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现思考营养治疗•确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。•少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要•运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9★控制总能量，建立合理的饮食结构★均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例★少量多餐，强调睡前加餐，利于控制血糖和防夜间低血糖★高纤维饮食，有利于控制血糖，减少或改善便秘★饮食清淡，低脂少油，少盐，禁止精制糖的摄入★合理控制孕妇、胎儿体重增长营养治疗（MNT）--原则妊娠期能量摄入建议：1.控制总能量摄入，建立合理的饮食结构劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035能量计算方法一•18岁-孕早期：1800-2100kcal/kg/d•孕中期：+300kcal/d•孕后期：+450kcal/d方法二•前3个月（孕早期）：30Kcal/Kg(理想体重)/d•妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想体重)/d+300Kcal/d•根据孕前体重和孕期体重增长情况调整妊娠早期应保证不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d。应避免能量限制过度，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2014版妊娠期糖尿病MNT2.均衡营养，均衡营养，合理控制三大营养素的比例脂肪：20-30%碳水化合物：50-60%蛋白质：20-25%每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（A级证据）。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B级证据）。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。碳水化合物•是衡量不同食物引起餐后血糖反应的一项指标，GI55为低GI食物，55～75为中等GI食物。低GI饮食能使血糖更平稳，改善胰岛素抵抗。血糖生成指数(GI值):多选择血糖生成指数低的食物每种食物都有GI值，55为低血糖生成指数的食物100803615一般来说，食物加工愈精细，煮的愈烂，颗粒愈小，血糖指数愈高，粗粮，糙米、混合餐、醋等均可以降低GI•糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%（A级证据）。•而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。•适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等。脂肪患者误区：素油不会导致高血脂。蛋白质•妊娠中后期每天增加蛋白质的量各为6g和12g蛋白质的来源：优质蛋白质：肉、鱼、蛋、奶类一般蛋白质：大豆、谷类患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。•多糖，不产生能量，包括水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等，具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。•推荐每日摄人量25-30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。膳食纤维种类食物纤维含量（克）种类食物纤维含量（克）水果柑0.4谷类荞麦6.5桔0.7黄玉米6.4梨2.0高粱米4.3香蕉1.2燕麦片5.3苹果1.2黑米3.9蔬菜莴苣笋0.6小米1.6莴苣叶1.0大米0.6空心菜1.4面条0.2黄花菜7.7豆类黄豆15.5南瓜0.8豆浆1.1红薯1.6豆腐0.5常见食物的纤维含量（g/100g可食部）•妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了20%-25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。•因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。维生素和微量元素少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早餐：占能量10%～15%午餐：30%晚餐：30%每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。3.少量多餐，强调睡前加餐，利于控制血糖和预防夜间低血糖★为什么不饿还要加餐？这样才能全天摄入的碳水化合物均匀的分配，有利于血糖控制在正常范围。否则正餐摄入过多，引起血糖升高。加餐的目是使血糖由不稳定过度到稳定，减少胰腺负担！★为什么要睡前加餐呢？可有效预防夜间低血糖的发生。夜间低血糖会刺激体内升高血糖的激素强烈作用，易发生清晨及早餐后显著高血糖。这样胰岛素需要量加大，胰腺负担加重，血糖不易控制。因此主张定时睡前加餐，而不是饥饿后加餐！GDM孕妇饿了怎么办？•分清真饿、假饿：看症状、查血糖•真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起•处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物•假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起•处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食关于GDM患者吃水果的问题水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握原则以及数量血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10mmol/L以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中柚子、苹果、雪梨、樱桃、圣女果等含糖量相对较低；而葡萄、荔枝、西瓜、芒果含糖量相对较高，水果量每天不超过半斤。有利于查找自己的饮食问题，更加合理地选择食物，达到营养合理均衡。便于营养医师精确计算膳食结构和营养素摄入量，给予个体化营养评估指导。记录日期\膳食内容\食物的量如何填写饮食日记？充分利用饮食日记4.规律适量的运动目的：增加胰岛素的敏感性，使血糖水平趋于正常；时机：孕中期三餐前先休息，监测胎动正常，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。运动后休息30分钟，同时计数胎动，注意有无宫缩，并监测血糖。频率：适宜的频率为3-4次／周。目前推荐的方法：每天步行运动持续20—60分钟运动的适宜人群：GDM和2型糖尿病孕妇必须做运动为什么会发生低血糖运动量过大、错过进餐或加餐时间、延迟进餐和加餐、食物摄入量过少、胰岛素用量过多或使用时间不对。低血糖的预防1、立即测血糖2、摄入糖分—三块方糖或半块水果或蜂蜜或糖浆3、15分钟后复测血糖4、仍感不适去医院低血糖根据孕前BMI推荐孕期体重增长范围孕前体重（Kg）孕前BMI（Kg/m2）孕期增加体重（Kg）孕中晚期体重增长范围（单胎）（Kg/周）单胎体重不足18.512.5~18.00.51（0.44-0.58）标准体重18.5—24.911.5~16.00.42（0.35-0.50）超重25—29.97.0~11.50.28（0.23-0.33）肥胖≥305.0~90.22（0.17-0.27）能量系数平均能量35～402000～230030～351800～210025～301500～18005.合理控制孕妇、胎儿体重增长根据孕前BMI推荐孕期体重增长范围孕前体重（Kg）孕前BMI（Kg/m2）孕期增加体重（Kg）孕中晚期体重增长范围（Kg/周）双胎体重不足18.5--标准体重18.5—24.917~250.68超重25—29.914~23肥胖≥3011~19由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。妊娠期血糖控制目标GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜间≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c6.0%HbA1c5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9营养食谱编制步骤•(一)计算理想体重(kg)＝身高(cm)-105•(二)计算体重指数（BMI），正常范围：BMI18.5～24kg/m2，超重≥24kg/m2；肥胖≥28kg/m2•(三)每日每kg标准体重能量供给量：30-38千卡/kg•(五)计算全日总能量=理想体重(kg)×能量供给量•(六)制定食谱1.细算法；2.食谱交换份法•(七)食物交换•(八)食谱调整（随访）病例举例《2014妊娠期糖尿病饮食指南》病例举例患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，无并发症。理想体重(kg)＝165(身高cm)-105＝60kg孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2，体重正常，轻体力劳动，孕后期。EN（能量）=60X30kcal/kg（+300）=1800