妊娠结核

妊娠结核病妊娠结核病妇女在妊娠期发生结核病或育龄妇女在结核病未愈时出现妊娠妊娠合并肺结核约占妊娠妇女2%~7%孕妇肺结核发病率是普通人群的5倍妊娠对结核病的影响孕期胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢的需要，增加了各器官乃至整个机体的负担。血中雌激素浓度增加，使肺间质的亲水性提高，引起肺水肿，使上呼吸道黏膜充血、水肿，容易发生感染。早孕反应影响孕妇进食，加重孕妇负担，使机体代谢紊乱，影响机体的免疫力。妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增多，都为结核病的恶化创造了条件。分娩对结核病的影响分娩对第二产程的下逆动作可产生咯血，病灶播散，呼吸衰竭分娩后宫体缩小，肺内空洞和病变多因膈肌下降、腹内压骤降，使肺脏氧分压迅速升高，有利于结核分枝杆菌的生长繁殖结核病对妊娠的影响据多项研究报道，妊娠合并结核患者中，早产率、小于胎龄儿、低体重儿、新生儿死亡率明显增加妊娠肺结核特点妊娠早、中期及产后1个月内发病者多结核中毒症状明显，咳嗽、咯血多见，痰菌阳性率高影像学示病灶广泛，易伴空洞形成和血播产后合并肺外结核者多，结核性脑膜炎比例较高易延误诊断确诊后抗结核治疗效果明显胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎诊断结核中毒症状，呼吸道症状结核接触史结核菌素皮肤试验γ-干扰素释放试验涂片染色镜检法分枝杆菌分离培养法TB-DNA检测诊断X线胸片：原则上应在妊娠12周以后（3~5个月），在腹部放置遮护物后胸部CT：更清楚地显示原发病灶和肿大淋巴结，显示早期粟粒阴影，原则上应在妊娠28周以后,在腹部放置遮护物后MRI在头颅结核及脊柱结核的诊断上有优势（怀孕3个月内不宜,孕妇最好不要使用造影剂）原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样浸润性肺结核结核性胸膜炎增殖性病变（结核结节）结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部•外围：类上皮细胞成层状排列和包绕•周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖•结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合结核结节坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死干酪样坏死维持妊娠的指征初治或复治病例无明显耐药单纯性肺结核无或者有轻微的妊娠反应无心、肝、肾等严重合并症和并发症无子女的高龄孕妇上述患者具有剖腹产手术适应证者终止妊娠的指征各型肺结核进展期病变广泛且伴空洞形成者肺结核合并反复咳血者肺结核合并肺外结核，特别是肾、肝、骨结核，结核性心包炎、结核性脑膜炎，需长期治疗者耐多药或广泛耐药结核病患者结核病伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术严重妊娠反应经治疗无效者HIV感染或AIDS孕妇合并结核病者糖尿病孕妇合并结核病者，病情较重者结核病的治疗化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合妊娠结核病的治疗原则：有效、安全初治涂阳肺结核治疗方案：2HRZE/4HR;2H3R3Z3E3/4H3R3妊娠结核的化疗？FDA五个等级分类标准分类A，在妊娠妇女对照研究中，未发现药物对初、中期及后期胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小。分类B，在妊娠妇女对照研究中，药物对初、中期及后期胎儿的危险性证据不足或无证据。分类C，动物实验显示能引起胚胎畸形或死亡的药物，但未对妊娠妇女进行对照研究。此类药必须谨慎应用。用前要权衡药物对胎儿的利弊。分类D，药物对人类胚胎肯定有危险，孕妇应用时必须权衡利弊。通常仅在孕妇生命受到疾病威胁时方可使用。分类X，经动物或人体研究证明，此类药物可导致胎儿畸形。禁用于可能怀孕妇女或妊娠妇女。妊娠结核病的药物选择异烟肼(INH)属FDA分类C，首选利福平(RFP)属FDA分类C，孕3个月后可考虑应用吡嗪酰胺(PZA)属FDA分类C，谨慎使用乙胺丁醇(EMB)属FDA分类B抗结核药物对母婴的影响氨基糖苷类(SM)FDA分类D，可通过胎盘进入胎儿体内造成第8对脑神经损害，引起前庭功能障碍和听觉丧失，禁用。氟喹诺酮类(lfx、mfx)能抑制软骨发育，造成关节软骨糜烂甚至坏死，禁用。妊娠期由于孕妇的特殊生理改变，虽然肝脏的代谢功能没有下降，但负担明显加重，常用一线抗结核药物异烟肼、利福平均有一定的肝毒性，增加了药物性肝炎的可能性。妊娠结核病的治疗患者病情轻，不排菌，结核中毒症状不明显，在妊娠3个月后开始化疗者，知情同意3个月以后可选择FDA分类风险等级B类和C类一线药品INH、RFP、EMB和PZA病情较重，在妊娠3个月以内最好终止妊娠，但一定要在充分抗结核治疗基础上，择期人流病例介绍女，36岁，因发热一月伴咳嗽一周，于2015-09-30入院发热无规律，体温最高达40℃，以“阿奇霉素，阿莫西林，美平”抗感染治疗无效，加“强的松”20天，体温一度下降，后又回升至39℃左右入院前一周伴咳嗽，头痛病例介绍血常规：中性粒细胞比率88.4%血生化：低钾低钠血心脏标志物四项基本正常血T-SPOTtest（+）血HIV抗体（-），梅毒抗体（-）血气分析示低氧血症痰找抗酸杆菌（-）2次胸部CT双肺弥漫性粟粒样结节胸部CT（2016-09-30）入院诊断急性血行播散性肺结核肺部感染G1P0孕16周低氧血症电解质紊乱：低钾低钠血症住院经过签“终止妊娠同意书”HRElfx诊断性抗结核治疗，10月2日因胃肠道反应，停lfx10月6日自动出院投诉误诊误治？再入院病情介绍反复发热咳嗽3月伴头痛1周于2015-11-26入院T:37.1℃，P:130次/分，R:25次/分，BP:107/77mmHg，SPO2:95%神志清，精神软，对答欠切题，颈项强直，两肺可及干湿性啰音。心率：125次/分，律齐。辅助检查头颅CT：两侧大脑、脑干、中脑及小脑多发异常信号，脑脓肿可能，脑结核不排除胸部CT：两肺弥漫性粟粒样结节胸部CT（2015-12-03）辅助检查脑脊液常规：无色，透明，潘氏试验阳性，白细胞计数，118.0*10^6/L，单核36%，多核64%。隐球菌未找到脑脊液生化：总蛋白1280.mg/L，氯化物113.mol/L，糖定量0.98mmol/L。生化全套+电解质：钠，120.5mmol/L，白蛋白，18.3g/L；凝血活动度，57.0%；血常规：白细胞，11.0*10^9/L，红细胞，2.06*10^12/L，血红蛋白，56g/L，血小板，84*10^9/L；入院诊断中枢神经系统感染：结核性脑膜炎？急性血行播散性肺结核肺部感染引产后1天重度贫血低蛋白血症电解质紊乱住院经过异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星抗结核、地塞米松抗炎抗渗出，甘露醇脱水，泮托拉唑护胃，还原型谷胱甘肽护肝，头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染，转化糖电解质、复合辅酶等对症综合治疗，并予维持水电解质平衡住院经过12月1日脑脊液培养人型结核分枝杆菌阳性12月3日脑脊液常规：无色，透明度，清，潘氏试验，阳性，白细胞计数，0.069*10^9/L，多核细胞，56%，单核细胞，44%；未找到隐球菌12月3日脑脊液生化：氯，116.5mmol/L，葡萄糖，0.65mmol/L，微量蛋白，1248mg/L，腺苷脱氨酶，7U/L。住院经过临床症状改善，体温恢复正常，复查脑脊液：压力下降，白细胞计数下降，12月10日转普通病房12月28日因视物异常，停已胺丁醇，继以HRZlfx抗结核治疗住院经过1月5日头颅MRI示：两侧脑实质内、丘脑、中脑、桥脑及小脑内均见多发大小不等类圆形和环形异常信号影，部分病灶边缘光整，病灶周围见不规则及指状水肿信号。病灶边界尚清，跨中线累及对侧丘脑及中脑，周围水肿灶明显，较2015-11-24未见明显好转住院经过1月11日脑脊液常规：潘氏试验，阳性，白细胞计数，0.013*10^9/L，单核细胞，99%，未找到隐球菌；脑脊液生化：氯，123.8mmol/L，葡萄糖，2.11mmol/L，微量蛋白，1075mg/L1月15日，病情好转出院，继以吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、左氧氟沙星抗结核治疗2015-09-30，2016-03-29