精神残疾评定

1全国残疾人状况监测精神残疾评定新一轮残疾人状况监测工作省级医师专家组2011年10月2培训内容一、精神障碍的定义二、精神残疾的定义三、精神残疾评定工具-WHO-DAS使用方法四、精神残疾的分级五、精神疾病诊断工具-ICD-10-AM使用3一、精神障碍的定义•指人的心理功能异常和社会功能的缺陷或受损，二者缺一不可。•心理功能包括：感觉、知觉、思维、注意、记忆、情感、行为和人格等•社会功能包括：自我照料、人际交往、工作学习、社会参与等4二、精神残疾的定义•各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于病人的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。–要点1：所有类别的精神障碍都可能导致残疾–要点2：持续时间是指本次病程，而不是总病程–要点3：未痊愈，未治愈？–要点4：日常生活和社会参与——严重程度5三、精神残疾评定工具-“世界卫生组织残疾评定量表”简介（WHODisabilityAssessmentSchedule,WHO-DAS）•WHO-DAS是世界卫生组织开发、经全球多中心测试的标准化评定工具•用于全面评价精神障碍（特别是精神病性障碍）患者社会功能•半定式量表•他评：依据临床医生从病人、家属、病历记录或其他书面记录，以及对病人观察等获取资料后进行判断6WHO-DAS的使用（108-111页）•适用于18岁及以上的人群•评定时限为最近30天•会谈所需时间大约20分钟•会谈应在私下、安静的环境中进行7WHO-DAS的组成•总共36个条目，每个条目1-5级评分•包括6个分量表：–D1:理解与交流（UnderstandingandCommunicating）–D2:身体移动（GettingAround）–D3:自我照料（SelfCare）–D4:与他人相处（Gettingalongwithpeople）–D5:生活活动（LifeActivities）–D6:社会参与（SocialParticipation）8五级评分标准1.无残疾2.预期承担的任务和角色偏离标准，偶尔存在轻度残疾3.明显偏离标准，时常存在残疾4.大多数偏离标准，经常存在残疾5.完全偏离标准，总是存在残疾原则：“就低不就高”9领域1：理解和交流•D1.1集中做事10分钟–举例：工作、读书、画画、弹奏乐器、组装家具等•D1.2记住做重要的事•D1.3在日常生活中分析并找出解决问题的办法–如：管家、照顾孩子、安排日程、财务管理等–找出问题，分解，列出解决办法，排除先后次序•D1.4学习新事物（如学习去一个新地方）–如：听课、完成作业、修理、玩游戏等•D1.5大体上了解人们说什么•D1.6发起并继续一次谈话10领域2：身体移动•D2.1长时间站立（如30分钟）•D2.2从座位上站起•D2.3在家里来回移动•D2.4走出家门•D2.5长距离行走（如1公里）•无躯体疾病的精神病患者也可能在此领域打分，如幻觉、妄想、抑郁、强迫、恐怖或药物副作用11领域3：生活自理•D3.1洗澡•D3.2穿衣•D3.3进食–进食困难的原因也包括精神疾病，但不包括做饭•D3.4自己生活数日–若患者从来没有独立生活过，只能预计12领域4：与他人相处•D4.1与陌生人相处–购物或问路能否独立完成•D4.2保持友谊–邀请朋友或赴约•D4.3与关系密切的人相处–本人认为的关系密切者，可以是家属，也可以不是•D4.4结交新朋友–寻找机会结识新人，并继续联系•D4.5性活动（SexualActivity）–不仅指性生活，还包括拥抱、接吻、抚摸和其他亲密举动13领域5：生活活动•D5.2承担家庭责任–财务管理、家庭维修、照顾孩子等•D5.3很好地完成您最重要的家务劳动•D5.4完成您需要做的所有家务•D5.5按照需要尽快完成家务14•若被试有工作或是学生，继续问D5.8-D5.11。•工作可以是有偿，也可以是无偿，比如农民。•若因为疾病没有工作或不能上学，则D5.8-D5.11都评5。•若因为其他原因没有工作或不能上学，则D5.8-D5.11都评1。15领域5：生活活动（续）•D5.8您的日常工作–出勤、被领导、领导他人、胜任本职工作•D5.9很好地完成您最重要的工作任务–达到领导规定的、或自己规定的标准•D5.10完成您需要做的所有工作•D5.11按照需要尽快完成工作16领域6：社会参与•D6.1您同周围人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其他活动）时，存在多大困难？–居委会、赶集、休闲或体育活动等•D6.2您周围的阻碍（barriers）或限制（hindrances）使您产生多大困难？–阻碍可以来自身体方面，或法律、歧视等外在因素•D6.3其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？–指内心感受，我是谁，我在做什么，我怎么生活等•D6.4您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？–包括看病、付账、报销、寻求疾病相关信息或教育他人等事务上花费的时间17领域6：社会参与（续）•D6.5您的健康问题对情绪的影响有多大？–包括愤怒、悲伤、惋惜、感激或其他正性或负性情绪•D6.6您和您的家人在您的健康问题上的经济花费有多大？•D6.7因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？–指家人在财务、情感、身体等方面的困难•D6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？–包括由于健康原因或环境的限制，想做而不能做的事18会谈前的自我介绍•你是一名专业医生•你来自权威机构•这次会谈是在为一项重要的研究收集资料，有助于国家推行对残疾人的照顾政策•他/她的回答对研究结果很重要•态度要认真、亲切、自信。不要显得紧张，否则会让被试不自然.19提示卡1健康问题：•疾病、疾患或其它健康问题•损伤•精神或情感问题•饮酒问题•药瘾问题对从事一项活动有困难指的是：•吃力•不适或痛苦•速度减慢•改变从事此项活动的方式只考虑最近30天内的情况20提示卡2无轻度中度重度极重度/不能做21提示卡的使用•会谈时始终将提示卡1和2摆在受试者面前•提示卡1：–因为健康原因而非其它原因–“困难”是指吃力、痛苦或改变做事的方式–强调最近30天•提示卡2：–每个条目的困难程度都尽量让受试者选择22注意事项•请家属在场•不要为受试者做出推断•受试者与家属明显不一致时，才由检查者综合二者的意见作出评估•推测时先排除1和5•提问尽量简洁，始终围绕“困难”提问•不要评“不适用”23四、精神残疾的分级（83页）精神残疾分级原则：•18岁及以上的精神障碍患者依据WHO-DAS分值和适应行为表现分级•18岁以下只依据适应行为表现分级24精神残疾分级标准一级二级三级四级WHO-DAS≥116106～11596～10552～95适应行为障碍极重度重度中度轻度生活自理完全不能大部分不能不能完全自理基本自理人际交往不交往基本不交往简单交流能交往，但能力差学习新事物不能学习简单事物明显比一般人差比一般人稍差工作不能监护下从事简单劳动能独立从事简单劳动能从事一般性工作他人照料全部需要大部分需要部分需要一般不需要25五、精神疾病诊断工具-精神疾病的诊断（84-85页）1、0-17岁：含弥漫性发育障碍的诊断。（但17岁以上的孤独症仍然有存在。）先确定残疾等级，阳性者根据疑似诊断，再根据相应诊断工具，进行诊断归因。2、18岁以上：WHO-DAS确定为残疾后（52分以上），再应用ICD-10-AM精神障碍症状检查表进行诊断归因。（但18岁以下仍然有精神障碍患者。）26ICD-10-AM精神障碍症状检查表精神障碍症状检查表是一个半定式的工具，本检查表是对WHOICD-10精神障碍症状检查表1.1版的改编27使用指南（92页）Step1:检查筛查表中列出的阳性症状(√或ⅹ)。•Step2:仅使用筛查时评为阳性的那些模块。•Step3:检查已用模块中的阳性症状(√或ⅹ)。•Step4:根据模块的指导考虑不同的诊断或综合征。必要时，使用其他模块。•Step5:使用F类别(如F41.0)在首页中记录/编码*阳性诊断。•Step6:在首页中记录任何相关的临床注释。28诊断问题•依据ICD-10，与我国CCMD-Ⅲ基本一样，大家要熟悉诊断标准。•要掌握最常见的几个病种诊断标准如：精神分裂症双相障碍、躁狂、抑郁症器质性精神障碍，如老年性痴呆神经症，人格障碍精神活性物质所致精神障碍孤独症29ICD-10-AM精神障碍症状检查表•F00–F19:器质性精神障碍和使用精神活性物质所致的障碍•F20–F39:精神病性障碍和情感性障碍•F40–F59:神经症性障碍和行为综合征•F60–F69:人格障碍30（一）脑器质性精神障碍痴呆其他31痴呆痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多中高级皮质功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。应证明上述症状至少已存在6个月。排除抑郁、精神发育迟滞和谵妄。32其他脑外伤所致精神障碍脑炎33（二）使用精神活性物质所致的障碍依赖综合征：在过去一年的某些时间内体验过或表现出下列至少三条：a.对使用该物质的强烈渴望或冲动感；b.对活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制；c.当活性物质的使用被终止或减少时出现生理戒断症状；34d.耐受的依据，例如必须使用较高的剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应；e.因使用精神活性物质而逐渐忽视其他的快乐和兴趣，在获取、使用该物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；f.固执地使用活性物质而不顾其明显的危害性后果。35（三）精神病性障碍361、精神分裂症a.思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；b.明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；c.对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其它类型的听幻觉；37d.与文化部不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如控制天气，或与另一世界的外来者进行交流。e.伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；f.思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；38g.紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；h.“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。I.个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。39诊断要点：要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（h）中至少两组症状群众的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。排除标准：排除其他疾病。402、妄想性障碍偏执狂偏执性精神病偏执状态共同特征：系统、持久和较为单一的妄想，而无其他精神病性症状，社会功能保持完好。413、分裂情感性障碍分裂和情感两组症状均较为明显。42（四）心境障碍431、躁狂发作存在持续的（至少连续几天）心境高涨、经历和活动增多，常有显著的感觉良好、并决身体和精神活动富有效率。社交活动增多，说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少，易激惹、自负自傲、行为莽撞。可不、或造成工作严重影响。有些可伴有或不伴有精神症状。442、抑郁发作心境低落、兴趣与娱快感丧失、活动减少或精力降低或易疲劳，应至少存在两条，再加上下列症状至少两条，整个发作持续至少两周。（a）集中注意和注意的能力降低；（b）自我评价和自信降低；（c）自罪观念和无价值感（轻度发作也有）45（d）认为前途黯淡悲观；（e）自伤或自杀的观念或行为；（f）睡眠障碍；（g）食欲下降。46（五）神经症、应激相关障碍恐怖性焦虑障碍其他焦虑障碍强迫症神经衰弱应激反应等47（六）行为综合征神经性厌食睡眠障碍（不是其他疾病所致）