抗心绞痛药

第21章抗心绞痛药#概述心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。发作时，病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢，疼痛一般持续几分钟，休息或服用抗心绞痛药可缓解。概述稳定型（典型）变异型：不稳定型【心绞痛分型】【病理机制】供氧耗氧正常供氧耗氧心绞痛【药理作用】冠脉流量灌注压舒张期心率心室壁张力心肌收缩力冠脉痉挛，安静、活动时均可发作，属暂时性功能失调。频繁发作，日趋严重，休息或含化硝酸甘油不能立即缓解。有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。①舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧枝循环开放→↑供血供氧②舒张体血管，↓心脏前后负荷或↓心率↓心缩力→↓耗氧量③抗血小板，防治血栓形成心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起，原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛冠脉粥样硬化、狭窄，劳累时发作，休息或用硝酸甘油可缓解。抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效⑴舒张冠脉解除冠脉痉挛→疼痛↓促进侧支循环的形成→供血↑→供O2↑⑵舒张小静脉→回心血量↓→前负荷↓→心室壁肌张力↓；舒张小动脉→外周阻力↓→心后负荷↓→耗氧↓⑶心率↓心肌收缩力↓→耗氧↓抗血小板聚集，抑制血栓形成药物分类（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。硝酸甘油体内过程硝酸甘油能舌下含服和静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。第1节硝酸酯类【药理作用】1.扩张体血管，降低耗氧量2.改变冠脉血流分布，↑缺血区供血舒张冠脉运输血管和侧枝循环→缺血区供血↑回心血量↓→左室压力↓→心内膜血流↑冠脉侧枝循环硬化斑块形成狭窄缺血区非缺血区硝酸甘油冠脉窃流大剂量冠脉窃流【不良反应】1.各型心绞痛发作时首选。高效、速效、经济、方便（含化、携带）2.急性心肌梗死3.心功能不全【临床用途】1.血管扩张：颜面潮红、头痛、眼压升高、体位性低血压及晕厥，过量诱发加重心绞痛。青光眼、颅内高压禁用。2.大剂量：高铁血红蛋白血症3.快速耐受性：连用1-2周可产生，停药1-2周可恢复；宜间歇用药1.指导病人正确用药方法及正确用量：应随身携带；舌下含服；2.有效期仅为6个月3.用药期间戒酒【用药监护】普萘洛尔2020/1/2313①心率↓→舒张期↑→供血时间↑→供血供氧↑②在非衰竭心脏残留血量不会增加③促进HB中氧的解离④非缺血区血管收缩→缺血区的血液供应↑改善缺血区血液供应【作用用途】第二节β受体阻断药【不利因素】【作用分析】阻断β1受体→心率↓收缩力↓→耗氧量↓→稳定型心绞痛（伴高血压心动过速者）①阻断β2受体→冠脉收缩供血↓→变异性心绞痛禁用阻断β受体后，使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛②阻断β1受体→收缩力↓→射血时间↑、残留血量↑→耗氧量↑心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；支气管哮喘；变异性心绞痛禁用；久用骤停：反跳现象；与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负性肌力)。静注时宜缓慢，并同时监测心率、血压和心电图，休息时心率应不低于50次/分。不良反应及用药监护第3节钙通道阻滞药常用硝苯地平，可舌下给药，起效快，为变异型心绞痛的首选药物。但无明显的抗心律失常作用。其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪抗心绞痛机制1.降低心肌耗氧量：扩张小A、小V→心脏前后负荷↓（室壁张力↓）心肌收缩力↓心率↓交感神经活性↓2.增加供血供氧：扩张冠状A（大的输送血管、侧支循环）3.保护心肌细胞：减轻缺血所致的胞浆内钙超负荷。临床应用治疗心绞痛的常用药物，特别适用于伴有高血压、快速型心律失常、哮喘及脑缺血患者。硝苯地平是变异型心绞痛的首选药。维拉帕米对劳累型心绞痛效果好。地尔硫卓克用于各型心绞痛。不良反应较多见：踝、足、小腿肿胀。扩张血管：颜面潮红、心悸、头痛、低血压等与心得安合用：疗效↑,但BP↓；应减量使用用药期间应戒酒久用骤停：加重心绞痛。↑升高、增加↓降低、减少不变三类抗心绞痛药的作用和联合用药效应比较表作用硝酸酯类ß受体阻断药钙拮抗药三类合用药物心率心肌收缩力心室容积和压力心室壁张力冠脉阻力心内膜下层供血心肌耗氧量血压硝酸甘油与普萘洛尔联合应用优点1.疗效↑两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数。2.不良反应↓硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普萘洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。3.应用剂量↓心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。二硝一安有异同，作用用途要分清。硝酸甘油含化快，各型发作都适用。心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。变异首选心痛定,硝苯地平是同名。硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。不稳定型最严重，三药合用可协同。合用须防血压低，减量监护要跟踪。药物歌谣临床选药选药剂量与疗程联合用药硝酸酯类：各型发作，急性发作首选硝酸甘油。β受体阻断药：治疗稳定型（尤为伴高血压心动过速者）、不稳定型心绞痛可减少发作次数。钙拮抗药：变异型首选，也适用于稳定型、不稳定型（硝苯地平可加快心率，对此不利）。硝酸酯类：易产生耐药性，给药间隔时间应大于8h，停药期间可用钙拮抗药代替。β受体阻断药：个体差异大，易从小剂量开始，切不可突然停药。各类药物都应该从小量开始到最佳剂量。联合用药可以取长补短，增强疗效硝酸异山梨醇＋普萘洛尔钙通道拮抗药+β受体阻断药给药时机：稳定型心绞痛在上午易发作，宜早晨用药；变异型心绞痛对在休眠时发作，易在睡前服用。长效药物能提高依从性。抗心绞痛药物练习题1.抗心绞痛药的主要共同作用是A.减慢心率B.抑制房室传导C.减少心肌耗氧量D.扩张冠状动脉2.缓解心绞痛发作首选A.硝酸甘油B.硝酸戊四醇酯C.普萘洛尔D.维拉帕米3.硝酸甘油正确的给药方法是A.口服B.舌下含化C.吸入D.肌内注射4.硝酸甘油的禁忌症不包括A.急性心梗B.青光眼C.脑出血D.颅内高压5.硝苯地平适用于治疗变异性心绞痛的主要是其能A.心肌收缩力减弱B.心率减慢C.解除冠脉痉挛D.外周小动脉扩张6.不宜用于变异性心绞痛的是A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.地尔硫卓7.对伴有高血压和哮喘的冠心病人宜选用A.硝苯地平B.心得安C.氨茶碱D.异丙肾上腺素8.普萘洛尔适合于Ａ.变异性心绞痛Ｂ.稳定(劳力)型心绞痛Ｃ.伴支气管哮喘的心绞痛Ｄ.伴心动过缓的心绞痛