抗心绞痛药物的合理使用

1抗心绞痛药物的合理使用北京大学人民医院心内科许玉韵教授2冠脉血流冠脉内径冠脉灌注压血红蛋白含量舒张期长短3心率血压心肌收缩力左室大小收缩期长短4冠脉张力神经、冠脉、平滑肌受体αβ多巴胺和副交感神经受体体液冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2）5分型稳定性不稳定性（急性冠脉综合征之一）变异性：？6稳定亚型（chatterjee）1走过心绞痛（walkingthroughangina）2混合性心绞痛（变换閾值variablethreshold）3夜间心绞痛（nocturnalangina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高）4餐后心绞痛（postprandialangina）5X综合征（cardiacsyndrome）多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴7缺血总负荷缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和48hHolter:ST段下降0.1mV;持续时间1分钟;间隔时间1分钟缺血总负荷中四分之三的发作无症状。在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MI后，无痛性缺血具有不良后果。8TOTALISCHEMICBURDENsymptomatic+silentischemicepisodessumoftheproductsofthedurationandintensityofallischemicepisodes9抗血小板药物Aspilin的剂量？75mg－325mg/d潘生丁疗效不肯定，少量，大量？10硝酸酯类急性期应用效果判定根据耐药消除与用药剂量、时间成正比。联合用药11β阻滞剂（1）药物选择（1）β1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感活性老年人剂量小于中年人。我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。心率保持55－65次/分，一般活动后小于90次/分血压保持在90－100/80mmHg12β阻滞剂（2）肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol肾功能差用经肝排泄制剂脂溶性药物如美托洛尔中枢神经系统反应多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔双向排泄Bisoprolol13β阻滞剂（3）高受体选择性对血脂的影响对末梢血管疾患的影响对糖代谢的影响β受体阻滞剂过量治疗14β阻滞剂（4）对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或β受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨2－3时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。15β阻滞剂（5）心绞痛发作时出现心率升高，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射β受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。出现束支传导阻滞，β受体阻滞剂能用否？16β阻滞剂（6）出现房室传导阻滞,紧密观察β受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药COPD能否用？17Beta受体阻滞剂改善隐性心肌缺血ASIST研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状明显改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率18Beta受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果—49%49%72%安慰剂阿替洛尔原有心率增快19钙通道阻滞剂(1)不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是β阻滞剂，有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为重时。地尔硫卓与维拉帕米一般不与β阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用β阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。20钙通道阻滞剂(2)静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂10－12mg10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。21钙通道阻滞剂（3）根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。伴发疾病或临床状态药物选择高血压β受体阻滞剂必要时联合用药钙拮抗剂（非首选）哮喘或慢性阻塞性肺疾患钙拮抗剂：维拉帕米IV或III级心绞痛等待PTCA或CABG干预三联（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂）劳力心绞痛特殊情况下的药物选择1心力衰竭或EF30％硝酸酯类＋氨氯地平左室功能不全*中度：EF30%-40%**重度：EF20％－30％硝酸酯类＋β受体阻滞剂＋氨氯地平硝酸酯类＋小剂量β受体阻滞剂趋向窦缓硝苯地平缓释剂或氨氯地平＋硝酸酯类或醋丁洛尔＋硝酸酯类劳力心绞痛特殊情况下的药物选择2*无明显心力衰竭；**禁用地尔硫卓及维拉帕米糖尿病轻度脆性、胰岛素依赖选择性β1受体阻滞剂＋硝酸酯类钙拮抗剂肥厚型心肌病β受体阻滞剂或维拉帕米二尖瓣脱垂β受体阻滞剂可卡因：心肌缺血静点硝酸甘油＋钙拮抗剂劳力心绞痛特殊情况下的药物选择325心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛变异性心绞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血药Aspirin325mg嚼服后每日75－160mg,AspirinandCloligrel,Heparin（APTT1.5－2倍于正常值）抗心肌缺血药高危－介入治疗低危－药物治疗钙拮抗剂硝酸酯类Aspirin大量可加重心绞痛26控制其它危险因素抽烟绝对戒烟肥胖120％理想体重久坐工作生活每天30－60分钟的中强度活动，如行走、骑车，每周3－4次。LDL,CHO,TG,HDL的ATPIII的分类LDL100100-129130-159160-189≥190理想接近理想临界升高极高CHO200200-239≥240理想临界升高TG150150-199200-499正常临界升高HDL40≥60减低升高在不同危险分类中LDL胆固醇目标值和需改变生活方式治疗（TLC）和药物治疗的数值(ATPIII)危险分类LDL目标值（mg/dl）开始生活方式治疗的LDL值（mg/dl）考虑药物治疗的LDL值（mg/dl）冠心病和冠心病危险等同情况(10年风险20%)100≥100≥130(120-129;药物选择)2个以上的危险因素（10年风险≤20%）130≥13010年风险10%-20%：≥13010年风险10%:≥1600-1个危险因素160≥160≥190(160-189:临床判断降LDL药物)29