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第二十抗慢性心功能不全药心功能不全在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。心力衰竭的分类轻度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：（一）根据心力衰竭严重程度分类急性心力衰竭：慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情发展分类当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）心力衰竭临床表现心肌收缩力↓心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑水钠潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循环淤血↑体循环淤血↑发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。药物治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。治疗CHF的药物正性肌力药物扩血管药受体阻断药利尿药钙拮抗药强心苷类磷酸二酯酶抑制剂受体激动药新多巴胺受体激动药血管紧张素转化酶抑制剂硝基扩血管药第二节强心苷类【构效关系】【体内过程】※※※【药理作用】【应用】※※【毒性反应及其防治】【构效关系】ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核内酯环糖【药理作用】正性肌力作用对神经－激素的作用对心肌电生理特性的影响对肾脏的作用对心电图的影响正性肌力作用心肌收缩时最高张力和最大缩短速率提高心室舒张末期压力及容积下降增加心功能不全患者的心输出量心功能不全者心输出量↓↑交感神经张力↑↓心率↑外周阻力↑↓心输出量↓↑原因：正常人心输出量↑迷走神经张力↑心率↓心输出量↓正性肌力作用机制增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放FreeCa2+心肌收缩对神经－激素的作用治疗量：直接兴奋迷走神经效应：减慢心率中毒量：增强交感神经活性效应：重度抑制Na＋-K＋-ATP酶，胞内Na＋，Ca2＋大量增加，K＋明显减少而引起心律失常对心肌电生理特性的影响地高辛对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短治疗量：增强迷走神经活性，加速K＋外流，减慢Ca2＋内流直接抑制Na＋-K＋-ATP酶，细胞失钾中毒量：明显抑制Na＋-K＋-ATP酶，细胞失钾增高减慢对肾脏的作用利尿作用：肾血流量增加增加抑制肾小管Na＋-K＋-ATP酶，减少肾小管对Na＋的再吸收对心电图的影响【体内过程】1.吸收2.分布3.生物转化4.排泄强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。地高辛对心肌有高度亲和性，分布于左心室和传导系统的浓度较高。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。强心苷也可分布到乳汁中。洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外，原形排出少。地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌，约60%～90%以原形从尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。毒毛花苷K由肠道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度个体差异大，因此，临床用药必须注意，必要时应检测血药浓度以免发生中毒。洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性。肝药酶诱导剂，如苯巴比妥、保泰松等可因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度。地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在体内代谢的最少，【应用】1.治疗慢性心功能不全2.治疗某些心律失常–各种原因所致的心功能不全伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病心房纤颤心房扑动室上性阵发性心动过速※※【毒性反应及其防治】强心苷的毒性反应强心苷中毒的治疗强心苷的毒性反应胃肠道反应–厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应–眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应–快速型心律失常–房室传导阻滞–窦性心动过缓强心苷中毒的治疗快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、利多卡因缓慢型心律失常—阿托品地高辛抗体诱发因素:—低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧第三节血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂抑制AngⅠ转化酶的活性对血流动力学的影响抑制心肌及血管的肥厚、增生作用机制：肝血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮血管收缩心室/主动脉肥厚水钠潴留外周阻力增加降低顺应性ACE激肽原缓激肽失活肽PGI2NO(-)AngⅡPLCIP3DAGCa2+PTKMAPKc-fos、c-myc细胞分化、生长、增生，重构肥厚AT1,AT2第四节其它治疗CHF药利尿药ß受体阻断药ß受体激动药钙拮抗剂非强心苷类正性肌力药血管扩张药Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放FreeCa2+心肌收缩ß-RcAMPATPAMPPK(inactive)PKP非强心苷类正性肌力药米力农、维司力农(-)PDE-ⅢcAMP肌浆网受磷蛋白磷酸化非磷酸化受磷蛋白钙泵功能血管扩张药硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷肼曲嗪：扩张小动脉，降低后负荷硝普钠：降低前、后负荷哌唑嗪：扩张动、静脉，降低前、后负荷