体外反搏技术及其临床应用

体外反搏疗法内容提要体外反搏技术的历史与发展体外反搏装置的工作原理和作用机制体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏疗法与心脏功能保护体外反搏在缺血性疾病预防与康复中的应用非序贯、液压式体外反搏体积大，疗效差未能推广1962年，US美国第一代水压体外反搏机早期的四肢序贯式体外反搏装置第二代增强型体外反搏装置新一代氧饱和度监测式体外反搏装置普施康舒适环保型体外反搏装置什么是体外反搏？体外反搏是一种安全、有效且无创伤的辅助循环治疗方法，其原理是以人体心电图的R波为触发信号，在心脏舒张期，自肢体远端气囊向近端气囊依次充气，压迫肢体，迫使肢体和臀部动脉血液返流至主动脉，以提高主动脉的压力和血容量，从而增加心脑肾等重要器官的血液灌注量；在心脏收缩期前，气囊迅速排气，受压的肢体血管突然放松，外周阻力急剧下降，有利于心室射出的血液经主动脉快速流入肢体动脉，以此按心动周期不断充气排气重复地工作，以达到治疗的目的。反搏的概念什么是反搏人为地造成在心脏舒张早、中期增加心脏外周阻力，以达到提高早中期血压的目的，这种使主动脉血液反向流动的方法称为反搏（又称反搏动）。反搏主要特点是气囊内加压与消压必须要与心脏搏动同步，否则是正搏或乱搏。“反”字的含义１.人为地驱使动脉血液流动方向与心脏搏动方向相反，即动脉在心舒早、中期受压，心缩期前夕完全取消压力；２.血压出现明显的反方向变化，未反搏时120／80，反搏时可能100／160（单位：mmHg）体外反搏的特点无创伤可反复使用，成本低，对设备要求不高，适应症广，可用于保健、康复。易普及，是一个体外心脏辅助泵，泵的作用不但可以改善心脏供血，建立侧支循环，还帮助心脏做功减轻心脏负担。体外反搏的作用1.提高舒张压,提高心肌的供氧，使体内重要生命脏器的血液灌注压和灌注量增加。2.因降低收缩压而减少心肌耗氧量。3.改善血液粘度，使血流速度加快。4.增加搏动性的血液灌注，改善微循环，使缺血器官功能改善和恢复。５.改善和修复血管内皮细胞功能。D/S比值1.2执行机构电池阀（开/关）管道（气体传输）主机系统DS囊套（充气/排气）效果监测信息反馈D/S比值心电图调节气泵压力增强型体外反搏装置（EnhancedExternalCounterpulsation,EECP）的工作原理体外反搏治疗中升高的舒张期增压波又可称为“反搏波”主动脉瓣关闭切迹点，提示心动周期的舒张期开始体外反搏治疗的血流动力学“靶点”冠心病的标准化治疗策略危险因素控制：血糖、血压、血脂，吸烟等标准化药物治疗：阿司匹林，他汀类药物，……血管再通术：静脉溶栓，冠脉支架植入，冠脉搭桥冠心病治疗的关键环节之一：保护血管内皮内皮损害血流切应力与冠心病的关系体外反搏治疗前血管造影图体外反搏治疗后血管造影图反搏前反搏后1.我国冠心病发病率仍然没有获得有效遏制2.血管重建治疗只涉及极小部分血管段，并仅惠及少数目标人群3.与治疗有关并发症：血栓与出血风险，再狭窄风险4.血管介入治疗与药物治疗远期效果的争论冠心病标准化治疗策略存在的问题问题的关键：目前大部分治疗没有针对冠心病的核心发病环节血管内皮损伤是基本环节动脉粥样硬化是慢性进展性病变累及全身动脉系统（1000m2内表面积）适当的血流切应力刺激可以保护内皮内皮损害体外反搏疗法－涉及冠心病发病的核心机制血流动力学效应降低收缩压，增加舒张期灌注压，提高心输出量改善内皮功能产生内皮依赖的舒血管物质：NO，ET-1血流介导的血管舒张反应，降低血压降低动脉血管僵硬度促进血管新生抑制内膜增殖降低炎症间质反应：TNF-α增加循环内皮祖细胞增加血流速度及对血管内皮细胞的切应力降低血压改善血流减轻动脉粥样硬化抑制冠心病的发生和进展•Circulation,2007,116:526-534•Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.2010;30(4):773-780.•JAmCollCardiol,2003,41:1761-1768.体外反搏抑制腹主动脉粥样硬化病变进展0.899.182.170246810正常组(n=7)高脂组(n=12)反搏组(n=17)病变面积(%)正常无反搏反搏ZhangY,etal:Circulation2007,116:526-34体外反搏的目标人群残留心肌缺血1.心绞痛，伴或不伴左室功能障碍2.静息性心肌缺血药物疗效差的心绞痛（难治性心绞痛）不适合接受PCI/CABG者血管重建术后（PCI/CABG）的康复治疗代偿性心力衰竭其它：缺血性脑卒中，突发性耳聋……临床缺血性疾病的康复与亚健康状态等体外反搏干预心力衰竭发生机制的诸多重要环节CO下降交感神经系统激活冠心病，心肌结构损伤内皮功能障碍交感－RAAS激活,内皮素心力衰竭心肌肥厚，纤维化改善冠脉灌注增加SV、CO改善血管内皮功能增加心肌收缩力降低血浆肾素,AngII改善运动耐量和生活质量体外反搏适应症２００３年３月，美国FDA机构批准体外反搏用于治疗如下疾病：１、心血管疾病⑴稳定型心绞痛；⑵非稳定型心绞痛；⑶无症状性心肌缺血；⑷急性心肌梗死；⑸充血性心力衰竭；⑹心源性休克；⑺陈旧性心肌梗塞，伴有心肌缺血。⑻因心肌供血不足引起的心理失常，如房性早搏和室性早搏；⑼缺血性病态窦房综合症；⑽病毒性心肌炎及其后遗症；⑾冠状动脉搭桥手术后（CABG）；⑿经皮腔内冠状动脉成型手术（PTCA）后；⒀心脏直视手术后引起的低排血量性休克。２、脑血管疾病⑴脑动脉硬化；⑵脑血栓形成（动脉硬化性脑梗死）⑶腔隙性脑梗塞；⑷短暂性脑缺血发作；⑸椎—基底动脉供血不足（包括颈椎病）；３、眼科疾病⑴视网膜中央动脉栓塞；⑵缺血性视神经病变；⑶中心性浆液性视网膜脉络膜病变；⑷缺血性视神经萎缩（包括外伤性视神经萎缩）。４、耳部疾病耳部疾病有：突发性耳聋。５、周围血管疾病⑴动脉硬化性肢体血管狭窄；⑵血栓性闭塞性脉管炎，或伴有趾端溃烂；⑶末梢循环障碍。６、肾缺血所致高血压，少尿及肾功能不全。７、消化系统疾病⑴胃、十二指肠消化性溃疡；⑵病毒性肝炎。８、康复治疗⑴心脏术后恢复期；⑵颅脑外伤和手术后恢复期；⑶病毒性心肌炎恢复期；⑷肢体术后恢复期；⑸老年性记忆力减退、失眠、嗜睡。９、保健与消除疲劳⑴休息中运动，增强血管弹性，充分供血；⑵亚健康者；⑶脑力劳动者；⑷不能进行室外运动或不愿运动者。10、阳痿（缺血性）。体外反搏的一些临床应用＊用于治疗心脑血管疾病＊用于治疗高血压＊用于老年科、高干科和康复科的治疗＊用于眼科疾病的治疗＊其它综合治疗体外反搏治疗心脑血管疾病1、稳定型和非稳定型心绞痛的治疗；2、冠心病无症状心肌缺血的治疗；3、慢性心力衰竭的治疗；4、缺血性脑血管疾病的治疗；5、脑梗塞的治疗；6、PTCA、CABG及PCI手术后的辅助治疗。体外反搏治疗高血压体外反搏治疗后，导致血压下降的治疗机制：1、体外反搏能减轻心肌后负荷，使心排血量增加，后负荷的降低会导致血压下降；2、由于心排血量增加，使肾动脉血流增加，促使肾素-血管紧张素-醛固酮分泌减少，使升压物质分泌减少，导致血压下降；3、体外反搏不仅使冠状动脉的侧支开放增加，而且使心脏以外其他器官侧支开放增加，促使其管径增大，使总外周血管阻力降低，导致血压下降；4、体外反搏使回心血量增加，可能使右心房压力升高，刺激右心房，使心钠素分泌和释放增加；由于心钠素具有明显的利钠、利尿和降压作用，导致血压下降。另一方面，右心房压的增加可兴奋心肺感受器，使迷走神经紧张性升高，导致血压下降；5、体外反搏引起主动脉舒张压升高，刺激颈动脉窦压力感受器，使交感神经抑制、迷走神经兴奋，致使升高的血压受到抑制；6、体外反搏使PGI2分泌增加，PGI2可明显扩张血管，导致血压下降。体外反搏用于老年科、高干科及康复科体外反搏治疗是国家九五、十五攻关课题，已获美国FDA和欧盟CEMark认可。美国最大的老年病保险机构Medcare认可其对老年病的治疗，我国的医保和保险业也把其列入治疗范畴。老年性心脑血管疾病治疗简介：1、治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞及梗塞后综合症，缺血性心功能障碍，介入治疗PTCA手术前预处理（增加介入治疗安全系数）及介入治疗后辅助治疗（降低再狭窄率及并发症）。能降低病人的用药量，明显提高患者的生活质量。2、脑血栓早期治疗可以促进最大程度康复，中晚期的治疗可以促进恢复。3、脑出血在后期康复治疗有积极的作用。8、对因听觉和视觉器官微血管狭窄和突发的血栓形成及栓塞所引起的老年突发性耳聋和视力下降，有明显的治疗作用。9、双下肢动、静脉血管慢性阻塞性病变，经治疗后可以改善下肢静脉血液淤积和水肿，改善动脉血管狭窄所致的远端供血不良。4、血管性老年痴呆的治疗有较明显的改善。5、短暂性脑缺血（TIA）有快速明确治疗作用。6、颈椎病（椎动脉狭窄型）所致眩晕等症状，有快速明确治疗作用。7、糖尿病的治疗，可以减少糖尿病患者对胰岛素及降糖药的用量和依赖（现在FDA认可治疗糖尿病的作用）。同时对糖尿病倂眼病有明确治疗作用（法国眼科界已认同其治疗作用）。体外反搏治疗眼科疾病体外反搏在眼科主要用于急慢性缺血性眼病的治疗：视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变、中心性浆液性视网膜脉络膜病变以及视神经萎缩等。体外反搏促进颈动脉血流，增加眼动脉血流和速度，提高视网膜动脉血流速度，将血管血栓冲向远端，促进血管痉挛缓解，改善视网膜灌注。体外反搏治疗的禁忌症•1、中至重度的主动脉瓣关闭不全。•2、各种出血性疾病或出血倾向。•3、瓣膜并、先天性心脏病、心肌病。•4、控制的过高血压（≥170╱110mmHg）•5、妊娠。现代医学在祛除强身的同时又不断挑战机体的自然平衡体内反搏（IABP）体外反搏（EECP）辅助衰竭的心脏：从内反搏到外反搏主动脉内气囊反搏（IABP）的作用原理冠心病、心绞痛的治疗Guidelines:AHA/ACC(2002),ESC(2006),中国冠心病指南（2006）慢性脑血管疾病的康复HanJH,etal:Stroke2008;39:1340冠心病高危人群预防缺血性疾病（血糖、血脂、血压、吸烟等）BarsheshetA,etal:Cardiology,2008,110:160-166.NicholsWW,etal:JAmCollCardiol,2006,48:1208-1214.ZhangY,etal:Circulation,2007,116:526-534ZhangY,etal:ArteriosclThrombVascBiol.2010;30(4):773-780其他缺血性疾病国家药监局备案资料亚健康人群McCulloughPA,etal:AmHeartJ2006;151(1):139体外反搏的临床应用范围和目标人群体外反搏过去、现在与未来展望－R.Conti，MDAug2009EECP–增加血流灌注的无创伤手段国际上已经发表有关文献约200篇（不含中文文献）国际体外反搏学术报告180次国际注册研究入组病人10,000个美国约有体外反搏器1000台，体外反搏技术已经输出到20多个国家和地区在美国接受体外反搏的难治性心绞痛病人已经超过25万人次体外反搏的作用机制更加清晰体外反搏已作为心血管病预防和康复的新手段谢谢