中药与西药间的相互作用

中药与西药间的相互作用北京医院杨莉萍主任药师1692年，自从传教士洪约翰和刘应用一斤金鸡纳霜治好了康熙皇帝的疟疾，“神奇”的西药开始进入中国人的视线。西药虽然神奇，在十七、十八世纪者两百年间，不论对皇帝还是百姓，西式医疗都只是病笃乱投医的奇方异术和权宜之计，并没有撼动中医在国人心中和生活中的唯一地位。只是近百年来，随着西医的渗透才逐渐占据主导地位，中西药联合运用的情况才日趋广泛。自晚清著名的中西医贯通学家张锡纯创立石膏阿斯匹林汤（由石膏、阿司匹林组成，治疗温病周身壮热，心烦热而渴，苔白欲黄，其脉洪滑）、张山雷创外科用的〔樟丹油膏铅丹(Pb3O4)、氧化锌(ZnO)、樟冰、凡士林〕开始，中西药联合运用已近百年。中西药合用的效果正日益引起国内外学者的广泛重视。中西药联用，在我国广大农村、城市均十分普遍，在许多基层医院已成临床用药的常规。据北京市中医院的统计，该院应用汤剂为主并用西药的患者，占用汤剂患者的13.63%；用中成药为主并用西药的患者，占有中成药患者的24.7%；用西药为主并用中成药的患者，占用西药患者的57.34%。许多地、市尤其县级和县级以下医疗单位的比率则更高。在以西医为主的各级医院，中西药合用的情况也越来越普遍，特别是中成药的合用，临床上往往由西医大夫处方，仅仅根据说明书中的适应症，“放心大胆”的给病人用中成药。究其原因，由于中药起效慢，临床在治疗高血压病糖尿病冠心病等慢性疾病时，通常合用西药。而且人们普遍认为，中药药性平和、安全，与西药合用可以增强疗效；有些病人求愈心切，看过中医又看西医，然后将所开回的药一并服用。殊不知，中药成分复杂，与西药之间存在复杂的相互作用问题。有些中西药合用可降低毒副作用，增强疗效；有些中西药合用则可能加重毒副作用，降低药效。其实，中成药里的中药成分与西药一样，也是要进入机体，通过血液到达组织各部位而起作用的。这些中药成分在体内，如果遇到“不良”西药，也是可以发生相互作用的。在不知道中药可能带来的危害情况下，有些西医大夫用起中成药来，要比中医大夫大胆得多，也放心得多，而中医大夫用起西药来也比西医大夫大胆和放心。这就是所谓的无知者无畏。所以，临床上由于西药与中药之间的相互作用而引起的中西药不良相互作用的报道也越来越多。其是，中药与西药的相互作用是近100年来才有的新鲜事物，那是随着西药的引入和逐渐成为主流治疗药之后的事。200多年前，在我国没有西医西药的年代，人们全部依赖中医中药治疗疾病。我国中医的历史可以追溯到2500年前《黄帝内经》成书的年代。所以，传统中医大夫对中药与中药的相互作用是非常清楚的，并总结出各种中药药物相互作用的经验，如我们大家所熟知的中药十八反就是一个很好的例子。而西药的发展却只有短短的300年不到的历史，有许多药物相互作用的问题，也是在上个世纪后期开始进行研究的。当然，西方人对西药的相互作用投入了很多人力和物力进行研究，同时也通过临床的案例报道总结了一些经验。因而，从事西医工作的医务人员对西药与西药之间的相互作用是有一定的认知的。然而，无论是在我国的中医医院还是以西药为主的各级医院，大夫和药师对中药与西药的相互作用都知之甚少，也无论是临床还是学院，在这方面的研究也投入较少。所以，目前的局面是，大多数懂中药的人不懂西药、而懂西药的人又不懂中药。不懂不混用也罢了，如果不懂又敢混着用，出问题就在所难免了。如何避免由于中西药合用而出现的不良相互作用呢，在此，我做一个经验性的介绍。中西药的联用绝不是中药疗效与西药疗效的简单叠加。不合适的联用，不仅不能提高疗效，反而会降低药物的疗效，增加其毒副作用，或引起药源性疾病，严重的甚至危及生命。用药种类越多，产生不良相互作用的可能就越大。据统计，同时接受5种药物合用的病人，不良相互作用的发生率为18.6%，而同时服用6种药物的患者，发生率则可上升至81.4%。其实，无论是中西药药物相互作用还是西药与西药的相互作用，其结果无非有四种，即增加疗效-降低毒性、增加疗效-增加毒性、降低疗效-降低毒性、降低疗效-增加毒性。第一种相互作用（增加疗效-降低毒性）是我们多乐意接受的，也是临床期望的最佳结果，往往临床上将有这样的相互作用的药物形成固定组方，如维C银翘散；第二种相互作用（增加疗效-增加毒性）则是临床是常常遇得到的，有时候为了治疗目的而不得不接受的；第三种相互作用（降低疗效-降低毒性）一般临床都尽量避免的；第四种相互作用（降低疗效-增加毒性）则是临床最不期望看到的，有时候在不知情的情况下又有可能遇到的。因此，中西药合用问题应引起临床足够重视。中药成分复杂，中西药合用为药物在体内发生相互作用提供了可能，可导致各自的药理作用发生改变，影响药物疗效。中西药在体内相互作用的机制是多种多样的，总结起来无非两个方面，一方面是药物对机体的作用，称为药物效应动力学(简称药效学)；另一方面则是机体对药物的影响，称为药物代谢动力学(简称药动学)。所以，中西药相互作用也是在药动学和药效学方面的相互影响。这些影响主要源于中西药各自的物理化学性质，以及进入体内后与机体之间交互作用。因此，要知道哪些中西药合用会发生相互作用，就要对每种药物的理化性质有所了解。在了解的基础上，慎重联合，尽量避免不良反应的发生，才能发挥药物应有的疗效，保证用药安全。我们知道，中药的每一味药都有各自的药性，也就是所谓的酸、咸、甘、辛、苦五味，加上涩、鲜、淡、辣、这十种味道都对应有其物质基础，也就是中药中含有的带来这些味觉的有效成分。如酸味主要来自中药中大量有机酸类成分，涩味来自大量的鞣质成分，咸味来自大量无机盐类成分，甘味来自大量多糖成分，苦味来自大量生物碱类成分。根据中药和西药的药性，我们可以预测的是，什么性味的中药可能与具有什么样理化性质的西药发生相互作用，至于更复杂的药理相互作用还需用进行相应的研究和积累。下面对已知中西药相互作用做一个简单的介绍。一、含大量有机酸类中药及其相互作用含有机酸的中药：山楂、乌梅、山茱萸、五味子、陈皮、木瓜、川芎、青皮、女贞子等；含有机酸的中成药：乌梅丸、山楂丸、保和丸、二至丸、六味地黄丸、五味子糖浆、川芎茶调散、参麦散、金匮肾气丸等。弱酸性西药，如阿斯匹林、巴比妥类、呋喃妥因、利福平和消炎痛等，在酸性环境中主要以非解离形式存在，容易在胃被吸收；而弱碱性西药，如氨茶碱、胃舒平、氨基甙类抗生素、奎尼丁、氨替比林等，主要在碱性环境中以非解离形式存在，容易在肠道被吸收，在胃酸性环境中解离而不易被吸收。理化相互作用含有酸性成分的中药（如山楂），因其富含维生素C、缬草酸、枸椽酸、苹果酸、酒石酸等大量的有机酸，可降低胃肠道pH值，1）与弱酸性西药（如阿斯匹林）同服后，通过增加后者的非解离形式而增加其吸收，相应地这些药的疗效和毒副作用也随之增加；2）与碱性药物（如碳酸氢钠）同服，则增加后者的解离形式而减少其吸收；3）与制酸类碱性药物（氢氧化铝、氢氧化钙等）合用，还可以发生酸碱中和反应，这不仅会降低西药的疗效，同时也未减弱中药的作用。药理相互作用不仅如此，含有大量有机酸的中药（如乌梅）及制剂（如乌梅丸）进入体内经代谢后还能酸化尿液，影响弱酸性或弱碱性西药的重吸收和排泄。如：1）增加弱酸性利福平、阿司匹林在肾脏的重吸收，而加重其对肝肾的毒性，不易长期合用；2）降低弱碱性四环素、红霉素同用，使其排泄增加，疗效降低；3）与磺胺类药物同用，使乙酰化后磺胺溶解度降低，易在肾小管析出结晶，损伤肾小管及尿道上皮细胞，引起结晶尿、血尿、尿闭等症状；4）促进弱酸性西药的，如红灵散促进诺氟沙星、呋喃妥因等药物的排泄，致了药效大大降低；5）降低某些需碱性条件发挥作用的西药药效，如红霉素在碱性环境下才有抗菌作用，而在酸性条件下易分解，所以与山楂冲剂合用后其抗菌作用消失。据报道，链霉素的抗菌作用在pH=8时比pH=5.8时增强20~80倍，庆大霉素的在pH=8.5比pH=5时强100倍，而红霉素在pH低于4时几乎不发挥作用。因此在治疗泌尿系统感染时，要注意影响尿液pH值的中西药物。影响药物的溶解速度胃肠道酸碱度的变化还会影响药物的溶解速度，其干扰药物的吸收作用有时比解离度还大。如弱酸性药物阿斯匹林与中成药大黄苏打片合用，则因后者的碱性增加阿斯匹林的溶解速率，促进胃排空和肠吸收，使其吸收加快，起效迅速。二、含大量生物碱类中药及其相互作用含生物碱的中药：黄连、黄柏、麻黄、乌头、附子、洋金花、延胡索等；含生物碱的中成药：元胡止痛片(含生物碱10余种)、小活络丹（含乌头碱)、香莲丸、知柏地黄丸、附子理中丸、黄莲片、疏风定痛丸(含士的宁)、三七伤药片等。理化相互作用中药中有许多药物的有效成分为生物碱类，如黄连、黄柏中的小蘗碱，麻黄中的麻黄碱，乌头中的乌头碱，洋金花中的莨菪碱，延胡索中的延胡索甲素、乙素等，这些有效成分统称为生物碱类，并有共同的特性。遇到重金属、碘化物及酶类易发生沉淀反应，影响有效成分的吸收，降低疗效。因此，含有生物碱的中药制剂不能与西药中酶类(胃蛋白酶、蛋白酶、淀粉酶、乳酶生、胰酶、多酶片)、重金属类及碘化物相互配伍合用。药理相互作用另外，生物碱一般都具有弱碱性，能提高体液的pH值而碱化尿液。与青霉素、头孢类抗生素合用时，可使肾小管对这些弱酸性药物的重吸收能力降低，加快其排泄速度，降低药物的有效浓度和抗菌活性；相反，与氨基苷类抗生素(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等)合用时，则使肾小管对这些弱碱性药物的重吸收能力增加、排出减少，而升高后者的血药浓度，增加后者在脑组织的浓度和对听神经的毒性，在抗菌作用增加的同时也增加了氨基苷类的耳毒性，更容易引起耳鸣，形成暂时性或永久性耳聋。因此，老年肾功能不全患者更应小心其合用药物，禁止这类碱性中药与氨基糖甙类联合使用。含有生物碱的中药不宜与生物碱类西药合用如中药中的草乌、附子、马钱子、乌头等均含有生物碱，而这些药不宜与氨茶碱、阿托品等生物碱类西药合用。如果合用，会增加毒性，导致药物中毒。三、含大量鞣质的中药及其相互作用含鞣酸的中药：大黄、五倍子、侧柏叶、地榆、狗脊、石榴皮、山茱萸、诃子、虎杖、金樱子、仙鹤草、儿茶、苦参、四季青和茶叶等；含鞣酸的中成药：牛黄解毒丸、六味地黄丸、黄连上清丸、麻仁丸、七厘散、四神丸、千里光、虎杖浸膏片、千柏鼻炎片、急支糖浆、槐角丸、逍遥丸、清宁丸、感冒宁、舒痔丸等；含鞣酸的汤剂：八正散、大承气汤等。理化相互作用鞣质类中药具有很强的还原性，能与生物碱类、苷类、酶类、维生素类、铁剂、钙剂和某些抗生素等结合生成鞣酸盐沉淀，而影响吸收，减低疗效。如与利血平、麻黄素等生物碱类西药合用，在体内与生物碱生成沉淀，结合形成不溶性鞣酸盐沉淀；与地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙等强心苷类药物生成沉淀，降低其疗效；与酶制剂（胃蛋白酶、菠萝蛋白酶、胰酶）中蛋白结构的酰胺键或肽键形成氢键缔合物，而改变其性质，使酶类降低疗效或失去活性；与钙剂(葡萄糖酸钙口服液、糖钙片)、铁剂(硫酸亚铁、枸橼酸铁、富马酸亚铁混悬液)等同时服用后，在消化道内易形成螯合物，生成难溶性沉淀物而不易吸收，降低药物的疗效；与维生素B1合用而永久结合排出体外，失去疗效；与四环素类、大环内酯类、利福平、克林霉素、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素和羟氨苄青霉素等抗生素合用，在体内生成鞣酸盐沉淀物，从而降低这些药物的吸收，而降低疗效。急支糖浆中四季青含鞣质较多，如与多酶片同时服用，可与多酶片中酰胺键、肽键结合，形成牢固的氢键缔合物，改变其性质和作用，使疗效减弱或完全失去疗效。大黄及含大黄制剂与与地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙等强心苷类药物生成沉淀，降低其疗效大黄及含大黄制剂不宜与维生素B1、维生素B6合用，因大黄中的鞣质与后者可产生永久性结合，排出体外而失去作用；大黄及大黄制剂不宜与酶制剂(多酶、胃蛋白酶、胰酶等)同服，因酶制剂属于蛋白质，其酰胺键或肽键能与大黄中的鞣质形成牢固的氮键,改变其性质，降低疗效。四、含大量无机盐的中药及其相互作用含钙离子的中药：石膏、海螵蛸、石决明、虎骨、煅龙骨、龙齿、煅牡蛎、蛤壳、瓦楞子等；含钙离子中成药：明目地黄丸、牛黄解毒丸、防风丸、珍珠丸；含铜离子的中