喉罩的应用

喉罩的临床应用保定市第一医院麻醉科王跃起保定市第一医院丰富的历史底蕴与现代化的发展麻醉科大家庭麻醉科大家庭抗震救灾认识喉罩喉罩类型一.第一代标准型气道通气罩充气管二.第二代插管型三.第三代气道食道双通喉罩可插入胃管引流气体和胃液，防止胃胀气而影响手术避免返流误吸-肠梗阻、胃饱食急诊手术标准喉罩不能完全替代必须在气管内麻醉而插管困难的头、面、颈部大手术特殊体位：侧卧开胸、俯卧位四、SLIPA喉罩五、I-gel喉罩主要优点缺点简便，迅速成功率高，总成功99.81%通气可靠可避免咽喉及气管粘膜损伤刺激小、心血管反应小急救(紧急通气)封闭效果不好，可发生胃胀气(尤其IPPV)，不宜过高正压通气喉罩比面罩易发生食管反流，饱胃病人禁用口腔分泌物增多（可用戊已奎醚等）适应证1.门诊及短小手术全麻病人2.全麻下行成人和儿童的短小体表和四肢手术3.需要紧急建立人工气道的病人4.需要气道保护而不能气管插管的病人5.CT检查及介入治疗镇静或全麻的气道管理6.颈椎不稳定全麻病人7.危重病人MRI检查禁忌证1.未禁食及胃排空延迟病人2.有反流和误吸危险:如食道裂孔疝、妊娠、肠梗阻、急腹症、胸腔损伤、严重外伤病人和有胃内容物返流史3.气管受压和气管软化病人麻醉后可能发生的呼吸道梗阻4.肥胖、口咽病变及COPD、怀孕超过14周5.张口度小，喉罩不能通过者6.呼吸道不易接近或某些特殊体位,因喉罩移位或脱出及呕吐和反流时，医师不能立即进行气管插管和其他处理喉罩型号的选择型号适应对象标准的注气量(ml)15kg41.55-10kg7210-20kg102.520-30kg14330kg-形体小的成人204成人305形体较大成人40第一代喉罩标准型应用范围1.急诊科、ICU等急救科室2.麻醉及困难气道处理3.不希望使用气管内插管麻醉(声乐工作者,肺部感染病人等)4.全麻短小体表和四肢手术(一般小于2h)喉罩的使用方法1.仔细检查通气罩和通气导管2.将通气罩充气，检查无漏气后尽可能抽尽通气罩内的气体，抽气后形成一个边缘向后翻的椭圆形，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬，有利于其通过会厌下方，防止会厌下翻阻塞呼吸道。3．通气导管应能向后弯曲180度，且无扭折发生。准备工作润滑将通气罩前端后面涂上润滑油，前面则不需要。麻醉诱导和维持喉罩插入时需要深于使用口咽通气道麻醉深度，以防止呼吸道反射的发生并使下颌松弛。否则插入喉罩中有引起咳嗽或喉痉挛的可能。联用肌肉松弛药可改善喉罩的插入成功率。在清醒病人满意表面麻醉后，亦能耐受喉罩的插入操作。麻醉诱导可用芬太尼和丙泊酚,静脉小剂量咪达唑仑可减少诱导时丙泊酚的用量。喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气。麻醉维持可吸入合用椎管内麻醉、神经阻滞或局部浸润麻醉；也可用丙泊酚和阿片类药物维持麻醉。麻醉监测血压心电图血氧饱和度吸入氧浓度呼末二氧化碳呼末麻醉气浓度标准置入法推荐的插入方法A.病人的头成向后仰伸位，以左手或请助手打开病人嘴巴，象握笔样食指握住气囊和气道的连接部，气道上标志黑线应向前正对着上唇部紧贴着硬腭推入。标准置入法推荐的插入方法B.喉罩前端紧贴门齿内侧，并将喉罩后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转向向下，直到阻力产生无法前进；C.在连接呼吸回路前，先以建议的空气量打入通气罩，此时通气管道约推出0.7cm，且甲状软骨和环状软骨处略膨出；在通气罩充气前，不应将通气导管固定或与通气环路相连接，因为充气中如果握持通气导管，有造成喉罩前端位置太深的可能。D.将喉罩与通气环路相连接，并评估通气的满意程度，如果不能进行满意通气，除非考虑是由于麻醉深度过浅造成的声门闭合，否则应拔除喉罩重插;标准置入法推荐的插入方法E.确认喉罩位置正确后，放置牙垫并固定；F.诱导和维持中，应避免麻醉过浅；G.正压通气时，气道压应小于20cmH2O，避免胃胀；改良插入方法喉罩部分充气法直接喉镜法旋转法侧路法喉罩部分充气法普通喉罩插入后的正确位置普通插入咽喉部，通过充气管道给通气罩充气后在喉周围形成一个密封圈，前端应位于上食道括约肌处，约在第六、七颈椎，两侧面向梨状窝，顶端位于扁桃腺与舌根下。普通喉罩插入后正确位置的判断喉罩通气满意无漏气胸部起伏良好肺顺应性正常肺听诊呼吸音正常喉罩的维持足够的麻醉深度。需经常检查呼吸道通畅的程度和喉罩的位置，有条件者可监测ETC02和Sp02。如果使用控制呼吸，只要ETCO2满意，通气压应尽可能低。最大通气压应低于17～25cmH2O，以防大量气体漏入胃内。在全麻术中使用普通喉罩，避免长时间使用正压通气；特别是对肺顺应性差的患者，应避免使用正压通气拔除喉罩喉罩拔除的时机：麻醉结束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出喉罩前不给予吸痰刺激。存在问题、意外和并发症插管失败漏气反流和误吸气道阻塞喉痉挛CO2潴留咽喉疼痛咬破喉罩通气管通气导管断裂喉罩位置不当及处理（一）常见的喉罩位置不当会厌向后翻转(会厌下翻）喉罩插入深度不足喉罩插入过深喉罩扭转喉罩折叠（二）原因：通气罩未被良好润滑（三）预防：采用正确的插入方法足够的麻醉深度良好的润滑（四）处理如果插入喉罩后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应立即拔出，选用合适喉罩重插。应用喉罩的并发症(一)误吸和反流1.可能原因病人的食管开口处于通气罩内。喉罩在喉部的密闭性不完全，一般开启压在15～20cmH20。应用喉罩时，食管下端扩约肌的屏障作用可能降低，因为喉罩对咽部的持续压迫，造成反射性扩张，但食管上段括约肌张力均能保持正常。通气时如压力过高可将大量的气体压人胃中，引起胃扩张。2.预防措施合适型号的喉罩、仔细的插入操作、良好的肌松、低通气罩充气压尽可能低通气压、进行环状软骨压迫等。(二)呼吸道梗阻1.原因喉罩位置不当、通气罩折叠、会厌下垂部分遮盖声门、通气罩充气过度通气罩旋转、通气导管扭折、异物、喉痉挛和声门闭合2.处理因喉罩位置不当造成呼吸道梗阻和病人缺O2时，应立即重新插入或改用其他通气方法。会厌下垂部分遮盖声门口能造成呼吸道梗阻。通气罩压迫会厌可引起不完全性呼吸道梗阻。此在婴幼儿十分常见，应及时调整喉罩的位置。应避免采用通气罩过量充气法来防止漏气。在麻醉深度不满意的情况下，插入喉罩可造成声门闭合和屏气，但只要暂时不移动喉罩，在20～30s后声门闭合会自动消失。喉痉挛的发生率较低，约为1％～3％，主要发生在麻醉诱导期和苏醒期。一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动喉罩。(三)呼吸道损伤和咽痛、吞痛吞咽困难可由于插入时损伤和粘膜肌肉的持续受压，与操作的熟练程度、喉罩大小、通气罩注入空气的多少有关。有研究认为选用合适大小的喉罩以恰能防止漏气的最小气量是减少吞痛发生的有效方法。(四)喉罩意外性脱出最常发生于麻醉维持期和苏醒期。常见原因是：病人头部位置改变、固定不牢、通气罩充气过量、喉罩型号不合适等。如果喉罩仅滑出2～3cm，通常能将其推送回合适的位置。(五)胃胀气如果喉罩不能准确占据下咽部，特别是通气罩使喉部发生不完全性梗阻时，正压通气中气体可进入胃中。当麻醉深度不满意造成声门关闭时，也能发生胃胀气。小儿发生此并发症的可能性高于成年人。(六)通气罩周围漏气多由通气罩型号、位置或充气量不合适所致。控制呼吸全麻时，如果麻醉变浅使肺顺应性差、自主呼吸恢复的对抗、咽缩肌的活动，会造成漏气，应加深麻醉应用肌松剂即可消除漏气，而不需调整喉罩。（2）预防漏气方法调整病人体位、调整喉罩位置、调整充气量、减少潮气量增加呼吸频率,降低气道压虽然漏气,但手术时间短,PetCO2不升高,SPO2不降低,可继续喉罩通气漏气较严重,有明显通气不足;或漏入胃内的气体较多,影响手术,则改为气管插管喉罩的其它应用一、喉罩在困难插管中的应用（面罩通气困难或/和插管困难）1、在未预料到困难气道的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，首选喉罩。喉罩成功插入后，可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用喉罩在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过喉罩行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用纤支镜引导行气管内插管或经鼻行盲插气管内插管2、在已预料到的困难插管病人中应用：术前通过评分、开口度、甲頦距离、颈部活动情况预知困难插管，或过去做过全麻，被麻醉医生告之困难插管，首选表面麻下纤维喉镜引导行气管内插管或经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入喉罩，再通过喉罩行气管内插管。二、合并有心血管疾病的病人：对心血管的影响小。三、头颈外科和眼科手术：喉罩非常适用于全麻下行头、颈部的短小手术。如：眼科手术等。对眼内压升高的病人行眼内手术，喉罩的插入和拔出较插管影响小。四、呼吸内科和胸外科：在表面麻醉加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持，进行下列操作：（1）通过喉罩行纤维喉镜和纤维支气管镜检查；（2）通过喉罩用激光切除气管内和隆突上肿瘤；（3）通过喉罩放置气管和支气管扩张器；（4）在ICU，在纤维支气管镜指导下行经皮气管造口术。由于在困难气道病人硬气管镜放置困难和气管插管困难或由于气管肿瘤靠近声门而不宜行气管插管病人，通过喉罩行纤维喉镜、纤维支气管镜检查或行激光切除气管内和隆突上肿瘤是唯一选择。五、手术室外的麻醉：成人和儿童在手术室外进行的小的治疗或诊断性的操作，这些操作刺激小、疼痛轻，但要求病人在一段时间内保持不动。比如：放射治疗、血管造影和介入治疗、内窥镜检查和电复律术。在静脉诱导下，插入喉罩，保持自主呼吸，用全凭静脉或者吸入维持麻醉，可进行上述操作。六、院外抢救的急性人工气道的建立易于掌握成功率高节约时间小结１、喉罩可安全和有效地应用于全麻术中，但要明确适应证、禁忌症，并掌握使用方法；２、对气道保护来讲，喉罩是介于面罩和气管导管之间的一种通气道，对胃肠手术、开胸手术和长时间手术应选择气管内插管；３、对未预料到的困难插管，特别是在紧急情况下，应想到喉罩；对已知困难插管，首先选清醒气管插管，插管喉罩在困难插管方面优于普通喉罩；４、双管喉罩的有效性和安全性比普通喉罩明显提高，适用范围增大，将逐渐取代普通喉罩。