药物不良事件及防范

药物不良事件及防范合肥市第二人民医院药学部孟祥云药物不良事件◆不良事件指由于技术、管理、服务方面的失误，所出现的不在计划中的、未预测到的或不希望发生的事件。◆药物不良事件（ADE)指药物治疗过程中发生的任何不幸的医疗不幸事件，而这一事件不一定与药物治疗有因果关系。世界卫生组织也将其定义为不良感受，其包括不良反应（ADR）。药物不良事件近几年国内发生的重大药品不良反应/事件◆中药注射剂的过敏反应，如刺五加、鱼腥草、双黄连、茵栀黄等注射剂的过敏反应致人死亡事件◆抗感染药的滥用及细菌耐药性问题◆“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）事件◆亮甲菌素事件◆静脉输注人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性率增加事件◆注射用甲氨蝶呤、阿糖胞苷中混入硫酸长春新碱问题◆胸腺肽注射剂过敏反应◆含钆造影剂的安全问题药物不良事件二十世纪世界发生的重大药品不良反应/事件◆氨基比林与白细胞减少症◆二硝基酚、三苯乙醇与白内障◆磺胺酏引起严重的肾脏损害◆氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病◆孕激素与女婴外生殖器男性化畸形◆己烯雌酚与少女阴道癌◆反应停（沙利度胺）事件药物不良事件一是不良事件发生是上市药品引起的二是产生的结果对人体有害12药物不良事件•药品的标准缺陷•药品的质量问题•药品不良反应•药品滥用•用药失误12345药物不良事件药品的标准缺陷1药物不良事件◆药品标准由药品质量标准和药品使用标准组成◆药品质量标准包括《药典》和部颁标准,药品使用标准包括国家药典委员会编著的《临床用药须知》和药品说明书。◆技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷,而药品标准是药品生产和使用的指南,按照存在缺陷的标准进行生产和使用药品则会导致不良事件的发生药物不良事件◇药品质量标准缺陷质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性。例如治疗咳嗽的复方甘草合剂含有酒石酸锑钾,该成分作药品时,长期大剂量静脉注射会出现较为严重的心脏毒副反应,故我国取消了该成分药用规格,但是,作为口服复方甘草合剂仍继续使用,取消了药用规格的酒石酸锑钾成分,使其质量标准存在着缺陷。◇药品使用标准缺陷有的说明书缺项很多,缺少的项目包括适应证、不良反应、禁忌证等;有的叙述含糊;有的英文对照说明书中禁忌项内容缺失;有的使用方法说明不清楚药品的质量问题药物不良事件2使用储运采供生产研发药品的质量问题回顾◆研发阶段：安徽华源生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗），从专业角度看不适合做成输液制剂，因为该药口服和肌注能够满足临床需求◆生产阶段：欣弗注射液在生产过程中违反规定，未按标准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响灭菌效果。药品的质量问题回顾◆采供阶段：美国百特公司生产的肝素钠引起过敏和死亡，其部分原料来源江苏常州凯普生化有限公司，检查出原料混有杂质多硫酸软骨素。已有785例发生严重过敏反应，死亡81例。◆齐齐哈尔第二制药厂在购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产时，购入了来自江苏泰兴的假冒丙二醇。◆上海市第一人民医院阿伐斯汀采购的是假药，造成多名患者眼睛受损药品的质量问题回顾◆储运阶段：完达山药业生成的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，后又被改换包装标签并销售。◆使用阶段：在青海双黄连事件中，医生所开出的联合用药处方，没有注意到说明书中规定的不能与某些药物混用的提示，违反用药规律，造成患者死亡。◆为保证药品质量而对各种检查项目、指标、限度、范围等所做的规定，称为药品质量标准。◆药品质量标准是药品的纯度、成分含量、组分、生物有效性、疗效、毒副作用、热原度、无菌度、物理化学性质以及杂质的综合表现。药物不良事件药物不良事件◆药品质量问题◆生产企业的不合格药品生产企业出厂的不符合药品质量标准的药品,用于临床则会导致药品不良事件的发生。◆药品运输和保管中产生的不合格药品药品的流通可以理解为药品生产的延续。如果说药品生产是质量产生的过程,那么,药品流通则是保质的过程。出厂的合格产品经过药品流通企业、药房以及病房的运输和保管后,方可到达患者,因此,任何一个环节保管不善都有可能导致药品质量问题。药品不良反应药物不良事件3药物不良事件◆药品不良反应◆合格药品因素（1）药理作用:药品由于其药理作用可产生疗效和不良反应。（2）药品中的杂质:从标准的角度看,杂质可分为药品质量标准确定的杂质,是指在按照国家药品监督管理部门批准的工艺和规定原辅料生产的药品中,由生产工艺或原辅料带入的杂质,或经稳定性试验确证的在贮存过程中产生的降解产物。◆患者所致的不良反应药品因患者的性别、年龄、种族及病理等个体情况不同而产生不良反应。药物不良事件药品滥用4◆药品滥用是指用药者长期自行使用与公认的医疗卫生需要无关的药物。这种滥用具有普遍性,即在人群中有蔓延或蔓延趋势,往往构成公共卫生问题。滥用的药品主要有三大类:麻醉药品;精神药品;抗生素药物不良事件◆滥用抗生素◆首先是抗菌药物使用率和使用强度过高，在我国68.9%住院病人使用抗菌药物，37%的患者联合使用抗菌药物◆其次是用药水平偏低，药物应用结构不合理，主要表现在经验性或臆断性用药、适应证过宽或失控、药物品种选择失当、耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用、以及用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。◆预防性应用抗菌药物现象普遍，在医院抗菌药物应用中，治疗目的仅为48.4%，预防性应用高达51.6%。药物不良事件◆卫生部一项统计显示，我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。◆许多医学界人士担心，有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗生素的研制速度，我们又将回到抗生素诞生前的“黑暗”岁月。药物不良事件用药失误药物不良事件5药物不良事件◆用药失误（差错）表现为以下类型:剂量过大或过小、用药浓度错误、用药错误、剂型错误、给药技术错误、用药途径错误、用药速度过快或过慢、用药间隔错误、用药时间错误、用药患者错误以及用药适宜性错误等。◆用药适宜性错误包括:未考虑药物之间及药物与食物之间的相互作用,以及患者的过敏史、疾病史及临床症状等药物不良事件监管者、生产和研究者、流通商、医生、药师、护士、患者。药物不良事件最常见◆不良反应（adversdrugrection,ADR）◆用药错误(medicationerror)。用药差错（medicationerror）◆指用药过程中出现的任何可预防事件◆导致用药不当或患者受损，该事件与专业技术、产品、操作程序及管理程序有关与用药差错相关的因素计算机辅助系统药物患者工作状况病房类型培训医护人员用药差错用药差错（medicationerror）可出现于处方、医嘱、药品标签预包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、用药检测及应用。用药差错（medicationerror）◆据美国药典2000报道，用药差错率以用药错误为最高。◆此次为抄写、配方、处方◆用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致用药差错（medicationerror）用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。用药差错（medicationerror）用药差错按用药阶段分类如下处方抄写、选药、剂量、给药途径、滴速等方面抄写差错配方差错：配发错误的药品、剂量、剂型、不适当的配置、标签、包装、配发储存不当或变质、过期失效的药品132用药差错（medicationerror）给药差错（1）投药差错（2）未经医师处方的用药差错，包括继续使用已停用的药物（3）剂量差错（4）途径差错(5)速率差错4用药差错（medicationerror）（6）剂型差错（7）时间差错（8）配置差错（9）操作差错（10）应用变质药物的失误用药差错（medicationerror）监测差错未对药物治疗方案，实验室数据作出评价5用药差错（medicationerror）◆差错分级◆根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者集体受损害程度分为9级（A-I）,其中A级无损害，B-E级有损害，I级死亡用药差错（medicationerror）◆A级差错：环境或事件有可能造成差错发生◆B级差错：差错未累及患者◆C级差错：未使患者受损◆D级差错：未使患者受损，但需进行监测◆E级差错：使患者短暂受损，需要治疗或干预◆F级差错：使患者短暂受损，需要住院或延长住院时间◆G级差错：造成患者永久伤害◆H级差错：引起危及生命事件，如过敏性休克等◆I级差错：造成患者死亡用药差错（medicationerror）根据上述定义，ME也可能因为是未对病人充分进行合理用药教育造成（如一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，这就发生ME；又如医生开方时开错了剂量，即使被药师发现，并在接到药师通知后更改，虽然没有导致不良事件，但定义已属ME，即导致不良事件并不是构成ME的必要条件）药品科研生产经营流通使用管理不良事件防范不良事件防范护士患者医师药师不良事件防范医院管理者不良事件防范建立和完善各种规章制度安全用药管理制度、药品采购、保管、使用管理制度、用药后观察制度、输液操作规范与安全管理制度、高危药品管理制度、重点药物观察制度、临床药师制度、特殊药品管理制度、不良反应监测和报告制度、处方管理制度等对相关部门进行有效监管12一、卫生部先后制定《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》。二、组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强药物临床应用的监测和评估。三、是在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中，加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度，促进合理用药各项政策的落实。四、是对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训。五、是会同国家食品药品监督管理局、农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作。不良事件防范卫生部将建立抗菌药物临床应用管理长效机制。一、是制定《医疗机构抗菌药物管理办法》，进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。二、是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善《抗菌药物临床应用管理规范》，制定《国家抗微生物指南》、《中国国家处方集（儿童药卷）》、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。三、是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。四、是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。继续对全国基层医院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。五、是加大监督检查力度。不良事件防范不良事件防范建立和完善各种规章制度安全用药管理制度、药品采购、保管、使用管理制度、用药后观察制度、输液操作规范与安全管理制度、高危药品管理制度、重点药物观察制度、临床药师制度、特殊药品管理制度、不良反应监测和报告制度、处方管理制度等对相关部门进行有效监管12不良事件防范临床医生明确药物治疗的基本原则临床路径建立医生工作站合理用药分析系统诊疗组负责制不良事件防范明确药物治疗的基本原则◆1.一种药物的使用均应有其适应症◆2.在保证疗效的前提下，用药尽量小剂量、短疗程◆3.可以单一用药时不要联合用药◆4.除非新药较老药有明确的优点，否则不要轻易使用不良事件防范◆5．制订给药方案，应该尽量以科学设计的临床试验结果为依据◆6．确定给药时间时，要考虑其对治疗作用、不良反应、同用药物或食物相互作用的影响◆7．给药方法要尽可能简单，以增强患者依从性◆8．患者对所患疾病、所接受治疗的风险和效益的