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咳嗽河南中医学院第一临床医学院中医内科李瑞红主要内容【定义】【病名含义】【历史沿革】【范围】【证候特征】【病因病机】【诊断】【定义】咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。【病名含义】一、战国时期著作称本病为嗽、咳。《周礼》：“冬时有嗽上气疾”。《礼记》：“季夏行春令，则多风咳”。二、咳、嗽合为一证1、咳嗽之名始见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生欬嗽”。（咳嗽并提）《素问·生气通天论》：“秋伤于湿，上逆而欬”。（只言咳，不言嗽）二、咳、嗽合为一证《内经》全书约十四篇论及咳嗽，有的咳嗽并提，有的只言咳，不言嗽，有学者依从《周礼》、《说文》、《广雅》、《释名》等权威性训释证明《内经》中欬即嗽，嗽即欬，从而佐证了《内经》中咳嗽合为一证。1、咳嗽之名始见于《黄帝内经》。二、咳、嗽合为一证2、汉·张机《伤寒论》只言咳而不言嗽，《金匮要略》中以咳嗽并称，其含义与《内经》相同。三、咳、嗽分为二证明·赵献可《医贯·咳嗽论》“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声”。将咳、嗽分为二证。四、咳、嗽、咳嗽分为三证金·刘河间《素问·病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证，后世以河间之说影响最大。【历史沿革】一、病因病机二、分类三、论治【历史沿革】一、病因病机咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。1、《素问·咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。2、五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。【历史沿革】二、分类1、巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。2、明·张介宾执简驭繁，首次把咳嗽分为外感、内伤两大类。【历史沿革】三、论治1、《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。2、赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。3、王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”【历史沿革】4、虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。5、俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。6、《临证指南医案》：风：辛平解之；寒：辛温散之；暑：微辛微凉，苦降甘淡；湿：理肺治胃；火（温热）：甘寒。【范围】咳嗽既具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。此外，因久咳致喘，表现肺气虚寒或寒饮伏肺等证者，当参阅喘证、痰饮等篇。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张、慢性咽炎等可参考本节辨证论治。【范围】【证候特征】一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要症状。三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。【病因病机】病因一、外感六淫二、内邪干肺病机一、病位二、基本病机三、病性及病理转归【病因】一、外感六淫1、六淫→咳嗽。六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人体肺气壅遏，失于宣降咳嗽【病因】2、条件：内因：起居不慎，寒温失宜，过度疲劳，卫外功能减退、失调。外因：天气冷热失常，气候突变。【病因】一、外感六淫3、以风邪为先导：挟寒，风寒；挟热，风热；挟燥，风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）。《河间六书·咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。【病因】二、内邪干肺：脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽。1、他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽；②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽。2、肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽。【病机】一、病位：在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。1、病位在肺：外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。《景岳全书·咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。【病机】2、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”(《素问·咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺，亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。【病机】二、基本病机：内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。【病机】三、病性及病理转归1、外感咳嗽：邪实：六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅，病理因素：风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达：风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。【病机】三、病性及病理转归内伤咳嗽：邪实与正虚并见。他脏及肺，多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于肺。肺脏自病，多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。【病机】三、病性及病理转归2、病理因素：痰与火。痰，寒痰、热痰；火，实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰【病机】三、病性及病理转归3、外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽：迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤咳嗽。内伤咳嗽：肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽。【病机】三、病性及病理转归4、转归预后：外感咳嗽：病浅-易治；燥、湿：缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）【病机】三、病性及病理转归4、转归预后：内伤咳嗽：慢性反复发作过程，其病较深-难取速效。痰湿咳嗽之老年患者：病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”→痰饮咳喘。肺阴亏耗——延误失治→劳损。【病机】三、病性及病理转归一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。后期：累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀。【诊断】临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。【鉴别诊断】一、咳嗽特点的鉴别1、时间、节律：咳嗽白天多于夜间：外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减：痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽：肺燥阴虚。2、性质、声音：咳声洪亮有力：实证；咳而声低气怯：虚证；咳声嘶哑：燥咳；咳声重浊痰多：风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑：风热、痰热咳嗽；咳声短促：肺燥阴虚。3、加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者：痰湿；情志郁怒加重者：气火；劳累、受凉加重者：痰湿、虚寒。【鉴别诊断】二、咳痰特点的鉴别内容：色、质、量、味。咳而少痰：燥热、气火、阴虚；痰多：湿痰、痰热、虚寒；痰白、稀薄：属风、属寒；痰黄而稠：属热；痰白质粘：阴虚、燥热；【鉴别诊断】二、咳痰特点的鉴别内容：色、质、量、味。痰白清稀、呈泡沫状：属虚、属寒；咯吐血痰：肺热、阴虚；脓血相间：痰热郁结成痈；咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难：心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气：痰热，味甜：痰湿，味咸：肾虚。【鉴别诊断】三、咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽：咳嗽为主要症状，不伴喘促。咳喘：咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点。哮证、喘证：二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：【鉴别诊断】哮病：喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速。【鉴别诊断】喘病：以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。【相关检查】一、血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。二、血沉：增快。三、痰培养：确定病源微生物。四、肺部X线摄片正常或肺纹理增粗。【辨证要点】一、辨外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，伴他脏见证病性邪实虚实夹杂【辨证要点】二、辨症候虚实外感咳嗽：风寒、风热、风燥，实。内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火，邪实；阴津亏耗，虚或虚中挟实。【治疗原则】一、分清邪正虚实外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。【治疗原则】二、分清轻重缓急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。【治疗原则】三、病有治上、治中、治下之分：治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。【治疗原则】四、治疗禁忌1、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。【治疗原则】四、治疗禁忌2、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。3、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。【分证论治】一、外感咳嗽（一）风寒袭肺证（二）风热犯肺证（三）风燥伤肺证二、内伤咳嗽（一）痰湿蕴肺证（二）痰热郁肺证（三）肝火犯肺证（四）肺阴亏耗证一、外感咳嗽（一）风寒袭肺（一）风寒袭肺1、辨证依据主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白。兼症：伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。2、治法：疏风散寒，宣肺止咳。一、外感咳嗽（一）风寒袭肺3、方药：三拗汤合止嗽散加减。▲三拗汤以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺。▲止嗽散以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。常用药：麻黄，宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等，宣肺利气，化痰止咳。一、外感咳嗽（一）风寒袭肺用药加减：①胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜，以疏风解表；②夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、厚朴、茯苓，以燥湿化痰；一、外感咳嗽（一）风寒袭肺用药加减：③若咳嗽迁延不已，加紫菀、百部，温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；④表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石