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咳嗽主要内容概述证候特征病因病机诊断鉴别诊断辨证论治转归预后预防调摄临证备要概述概念咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的一个症状。概述历代沿革病名1.咳嗽一证之名始见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽”2.咳、嗽、咳嗽分为三证。《素问病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”病因病机1.《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”2.《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”治疗1.虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。2.喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。3.叶天士《临证指南医案》：风--辛平解之；寒--辛温散之；暑--微辛微凉，苦降甘淡；湿--理肺治胃；火（温热）--甘寒概述范围西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。证候特征肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。咳嗽、咯痰是本病的主要症状。外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。病因病机外感内伤病因病机1．外邪袭肺肺失宣肃----气逆而咳肺不布津----津聚为痰邪壅气道邪束卫表----寒热身痛----外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见病因病机2.内邪干肺肺与脾肺与肝肺与肾病因病机2.内邪干肺饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰情志刺激----肝郁化火----灼津为痰内伤咳嗽痰阻气逆（邪实）久病劳损禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气----肃降无权痰阻气逆（正虚）病因病机图风寒风热风燥侵袭肺系饮食不节脾失健运痰湿阻肺肺失宣降，肺气上逆久蕴化热，痰热郁肺情志不畅气郁化火木火刑金久病体虚肺气虚，气不化津，津聚成痰肺阴虚，阴虚火旺，灼津成痰肾阴虚，肺失濡润，虚火灼津肾阳虚，气化不利，水饮内停咳嗽实证虚实夹杂（口鼻皮毛）咳嗽病因病机示意图外感六淫诸邪卫外失司肺肺失宣降内伤嗜酒肥甘痰寒(饮)阳虚气虚久病、体虚肺脏本虚肺脾两虚肺肾两虚迁延不愈伤及五脏六腑久咳脾湿咳嗽冲击声门肺气上逆复感外邪迁延反复津失布化上干内阻情志不遂嗜烟辛辣肝火肺胃火火(热)阴虚病因病机咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为痰。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化。病久延及肾，肾不纳气，导致咳喘，后期累及于心，肺脾肾俱虚，可转化为肺胀。诊断1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。4.血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断。鉴别诊断1．哮病、喘证2．肺胀病史长，喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，甚至唇甲紫绀、心悸浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。3．肺痨特点以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症。Ｘ线胸部检查常能确定病灶所在。4．肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部Ｘ线检查及痰细胞学检查有助于确诊。辨证论治辨证要点1.辨外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼症常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂治法疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散2.辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳外感风寒或风热咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛外寒内热或风热咳声粗亢浑浊嘶哑风热或痰热伤津早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者痰湿或痰热午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者肺燥阴虚夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者久咳致喘的虚寒证病势缓而病程长者阴虚或气虚咳而声低气怯者虚洪亮有力者实3.辨寒热虚实寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点；热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点；实证：外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实；内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；虚证：内伤咳嗽——阴津亏耗—虚或虚中挟实。4．辨痰的色、质、量、味①少痰或无痰者——燥热、阴虚。②痰多者——痰湿、痰热、虚寒。③痰白而稀薄者——风、寒。④痰黄而稠者——热。⑤痰白而粘者——阴虚，燥。⑥痰白清稀透明呈泡沫样者——气虚，寒。⑦痰粉红呈泡沫样者——阳虚血瘀络伤。⑧咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰——肺热或阴虚络伤。⑨咯吐脓血腥臭痰——热壅血瘀之肺痈。⑩痰有热腥味或腥臭气——痰热。11痰味甜者——痰湿。12痰味咸者——肾虚。治疗原则外感咳嗽：疏风宣肺祛邪调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾）祛邪止咳（化痰降气之品）内伤咳嗽辨证论治分证论治外感咳嗽1.风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。加减：若夹痰湿证--半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证--麻杏石甘汤；若外寒内饮证--小青龙汤加减。2.风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。加减:咳甚肺热咽痛夹湿伤津带血夹暑湿3．风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。加减：津伤热重痰中夹血痰多咽痛凉燥内伤咳嗽1．痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。加减：寒痰重脾虚转归有三：1.痰湿从寒化2.痰湿从热化3.肺脾气虚2.痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。加减：痰热甚痰黄腥臭痰盛痰热伤津临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。3.肝火犯肺主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：脉弦数。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。加减：火热甚胸闷气逆胸痛痰粘难咯临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品4.肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。加减：痰中带血潮热盗汗梦遗转归预后治愈治愈↑少数迁延↑久咳逐渐加重外感咳嗽─────→内伤咳嗽─────→咳喘并作─────→肺胀反复伤脾及肾累及于心预防与调摄1．预防重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。2．若常自汗者，必要时可予玉屏风散服用。