咳嗽与咳痰

咳嗽咳痰定义咳嗽（cough）–呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）–借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作发生机制咳嗽–延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作–咳嗽的步骤•短而深的吸气•声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高•膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出炎症物理因素化学因素其他刺激耳鼻内脏胸膜肺支气管咽喉舌迷走神经舌咽神经咳嗽中枢（延脑内）喉下神经膈神经脊神经声门膈肌其他呼吸肌关闭快速收缩肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出咳嗽咳嗽发生机制示意图了解咳痰发生机制生物性、物理性化学性、过敏性咽、喉、气管支气管、肺•组织充血、水肿•毛细血管壁通透性•腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+病因呼吸系统疾病–感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB–肿瘤–支气管哮喘–其他：异物吸入胸膜疾病–胸膜炎、气胸心血管疾病–肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰–肺栓塞中枢神经系统疾病–脑炎、脑膜炎其他–习惯性咳嗽、癔症、药物因素临床表现咳嗽的性质、时间、音色痰液的性质、颜色、量、气味临床表现咳嗽的性质•干性咳嗽–咳嗽无痰或痰量很少–短促、断续、音调高，单发、散发或阵发–急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核•湿性咳嗽–咳嗽伴痰液,连续性咳嗽–慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿咳嗽的时间突然发生–吸入刺激性气体、呼吸道异物–气管或支气管分叉部受压•长期慢性发作–慢性呼吸道炎症，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿•清晨或夜间改变体位时加剧–慢支、支扩、肺脓肿•夜间多发–左心衰竭、肺结核临床表现咳嗽的音色•声音嘶哑–声带或喉部病变•伴金属音–纵膈肿瘤、支气管癌•阵发性痉挛–支气管哮喘、百日咳•犬吠样–会厌、喉头、气管受压临床表现痰液的性质•粘液性：慢性炎症•浆液性：渗出•脓性：感染•粘液脓性•血性：支气管扩张、肺结核、肺癌临床表现痰液的颜色•无色透明痰–急性支气管炎、支气管哮喘•黄色或黄绿色–化脓菌感染•铁锈色痰–肺炎链球菌肺炎、肺梗死•红色痰–支气管扩张、肺癌、肺结核•粉红色痰--肺淤血临床表现痰液的量•痰量少–呼吸道炎症•痰量多达数百毫升，静置后分层–支气管扩张或肺脓肿•痰量增加–病情进展•痰量减少–病情好转•痰量减少，但全身毒血症状加重–支气管引流不畅，痰液潴留临床表现痰液的气味•脓痰伴恶臭–提示厌氧菌感染–支气管扩张、肺脓肿临床表现咳嗽咳痰对患者的影响–长期咳嗽•呼吸肌疲劳、酸痛•头痛、失眠、食欲减退、明显消瘦–剧烈咳嗽•致自发性气胸、咯血•术后伤口开裂–不能有效咳嗽者•痰液潴留，加重肺部感染•气体交换功能受损临床表现咳嗽评估：①性质：干咳、湿咳②诱因:加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物③出现持续时间：阵咳、长年咳嗽④程度：轻咳、刺激性咳嗽⑤与体位关系：清晨、体位改变时加剧⑥音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹咳痰评估②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿）黄色脓痰---白色泡沫痰---提示病情好转痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰---气管、支气管、肺部感染③气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染④性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰咳痰评估痰液的质、气味、及咳痰与体位的关系–痰为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性还是血性？静置后有无分层现象？–痰的颜色？–痰液的量有多少？与体位改变有无关系？–痰液有无特殊臭味？咳嗽咳痰评估能否有效咳嗽和咳痰–能否有效咳嗽与咳痰？–哪些情况可使咳嗽加重或减轻？咳嗽咳痰评估咳嗽、咳痰对患者的影响–有无食欲减退、日常生活自理能力受限？–有无失眠？–近期胸、腹部手术者切口情况如何？–剧烈咳嗽者有无自发性气胸或咯血等并发症的表现？咳嗽咳痰评估诊断、治疗与护理的经过–已接受过什么诊断性检查及其结果怎样？–是否服用过止咳、祛痰药物？药物的名称？剂量？效果如何？有何不良反应？–有无采取促进排痰的护理措施？效果如何？咳嗽小结：①急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎②咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞③常年咳嗽，冬季加重：慢支④体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩⑤发作性咳嗽：咳嗽型哮喘⑥高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）⑦长期接触粉尘：尘肺咳痰小结：①肺炎球菌肺炎：铁锈色痰②慢支：白色泡沫或粘液痰③支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多④肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰⑤发作性咳嗽：咳嗽型哮喘相关护理诊断相关护理诊断营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关潜在并发症：自发性气胸护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护理（1）一般护理①环境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免诱因：戒烟③饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣④体位：坐位或半卧位⑤活动与休息：⑥口腔护理：⑦皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰有效深呼吸咳嗽取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次湿化气道注意事项防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：35~37℃避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min胸壁震荡方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，以震荡病人胸壁约5~7次，每一部位重复3~4个呼吸周期胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：Ⅰ宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行Ⅱ叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜Ⅲ每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情Ⅳ震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ--Ⅳ级）、肺水肿、近1~2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：Ⅰ为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击Ⅱ指导病人有效咳嗽，定期翻身Ⅲ引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次Ⅳ引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应Ⅴ头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流Ⅵ若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：Ⅰ吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧浓度。Ⅲ吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15~20cmⅣ严格无菌操作，吸痰包每日更换Ⅴ定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。Ⅵ观察痰液性质和病人反应谢谢！