康复科病历书写规范

康复科病历书写规范大连煤矿医院康复科李超1/23/2020病历•是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1/23/2020重要性•档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；•管理：便于考核、评价。•病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1/23/2020规范化病历•粗化：把康复科作为一个专科进行规范；•细化：根据不同专业组的特点进行规范；•神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤•骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）•老年性/慢性病：涉及多个系统1/23/2020困难之处•临床医学：•成熟；•分科细，每个系统都有相应的规范要求；•康复医学：•大科设置，相对专业组；•涉及面广，全科性质；•规范化？1/23/2020•康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；•但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。1/23/2020康复科病历书写基本规范要求1/23/2020入院记录•由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；•应简明扼要，重点突出。1/23/2020•主诉：▫系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。▫功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间1/23/2020•现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：▫引起主要功能障碍的疾病的发病情况；▫主要功能障碍的特点及其发展变化情况；▫与疾病相关的主要并发症；▫发病后临床诊疗经过及结果；▫康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；▫功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；▫患者就诊目的；▫睡眠、饮食等一般情况的变化；▫与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。1/23/2020•与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。•若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。1/23/2020•既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：▫既往一般健康状况、疾病史、传染病史；▫预防接种史；▫手术史、外伤史、输血史；▫药物过敏史等。1/23/2020•个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。•婚育史，女性患者的月经史。•家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。1/23/2020体格检查•T℃P次/分R次/分BP/mmHg•按系统循序进行书写，包括：▫营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；▫皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；▫头部及其器官，颈部；▫胸部（胸廓、肺、心、血管）；▫腹部（肝、脾、肿块等）；▫脊柱、四肢；▫神经系统；▫肛门及外生殖器。1/23/2020•专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：▫脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；▫运动及感觉功能；▫内脏功能，膀胱与直肠功能；▫神经反射；▫活动与参与功能。•专科检查与一般体格检查内容无需重复。1/23/2020实验室及器械检查•记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；•应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。1/23/2020初步诊断：病因病理诊断主要功能障碍次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名：1/23/2020康复科各专业病历书写规范1/23/2020•康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；•但各专业另有重点需要强调。1/23/2020脑卒中康复•主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：▫左侧肢体活动受限六月余。▫左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。▫左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。1/23/2020•现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：▫身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；▫昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；▫功能障碍的内容、性质及程度；▫功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；▫以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。▫与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。1/23/2020•既往史：▫重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史）；▫虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；▫为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。1/23/2020•个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：▫脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；▫脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。1/23/2020体格检查——一般检查•T、P、R、BP；•发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；•皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；•颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；•颈、气管、甲状腺、颈静脉；•心、肺、腹部；•脊柱及四肢；•肛门、外生殖器。1/23/2020体格检查——专科检查•神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作；•言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；•认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；1/23/2020▲1/23/2020•西方失语成套测验（WAB）：▫是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；▫失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。▫操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。▫该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。▲1/23/20201/23/20201/23/2020•步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；•平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征•综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；1/23/2020项目评定指令评分标准4分3分2分1分0分1.由坐到站尽量不用手支撑，站起来不用支撑站起来，且保持稳定能用手支撑站起来，且保持稳定尝试几次后，能用手支撑站起来站起来或稳定需要少量帮助站起来需要中等或大量帮助2.独立站立请独立站立2分钟能安全独立站立2分钟在监护下能站立2分钟能独立站立30秒尝试几次才能独立站立30秒不能独立站立30秒3.独立坐两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上）能安全无协助的坐2分钟在监护下能坐2分钟能独立坐30秒能独立坐10秒需支撑才能坐10秒4.由站到坐请坐下需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠着椅子来控制坐下能独立坐下但下降过程无控制需要帮助才能坐下5.床→椅转移床→椅转移能安全转移很少用手能安全转移需手支撑口头提示/监督下能转移需一个人帮助转移需两个人帮助转移/监督6.闭眼站立闭眼站立10秒能安全的闭眼站立10秒监督下闭眼站立10秒闭眼站立3秒不能闭眼3秒但能安全的站立需帮助防止摔倒7.双足并拢站立无支撑下双足并拢站立能双足并拢并安全的站1分钟监督下双足并拢并安全站1分钟能双足并拢但不能保持30秒需帮助并拢双足能保持15秒需帮助并拢双足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身体旋转）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm监督下能向前伸需外部支撑/向前伸时失去平衡9.站立位从地上拾物站立位捡起脚前面的拖鞋/物品能安全容易的捡起拖鞋监督下能捡起拖鞋不能捡起拖鞋但距离物品2-5cm能独立保持平衡不能捡起，尝试时需监督不能尝试/需帮助防止失去平衡或摔倒10.转身向后看左转看身后，再右转看身后（医生在患者背后直接观察，鼓励患者转身）能从左右两边向后看，重心转移较好能从一边向后看，另一边重心转移较少只能从一边向后看，但平衡较好转身时需监督需帮助防止重心不稳或摔倒11.转身一周顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一周安全转身一周用时≤4秒只能一个方向转身一周用时≤4秒能安全的转身一周但较缓慢需要密切监督或口头提示需要帮助12.双足交替踏无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次能安全独立的交替踏4次，用时≤20秒能独立的交替踏4次，用时＞20秒监督下（不需帮助）双足交替踏2次需少量帮助能双足交替踏＞1次需帮助尝试/防止摔倒13.双足前后站（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等于患者的正常步宽能独立向前向后一步并保持30秒能独立向前一步并保持30秒能迈一小步保持30秒以上迈步时需帮助但能保持15秒在迈步或站立时失去平衡14单腿站立无支撑下单脚站尽可能长时间单腿独立站立＞10秒单腿独立站立5-10秒单腿独立站立≥3秒能抬起脚独立站立但不能保持3秒不能尝试/需帮助防止摔倒总分＜40，有摔倒的危险；0～20，限制轮椅；21～40，辅助下步行；41～56，完全独立1/23/20201/23/2020•被动关节活动范围（PROM）•肌张力（改良Ashworth）•肌力（MMT）•感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）1/23/2020•腱反射、阵挛；•病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；•ADL能力评定（Barthel指数）；•认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表）•情感评定（SDS、SAS）1/23/20201/23/20201/23/2020▲1/23/20201/23/2020实验室及器械检查•头颅影像学检查1/23/2020入院诊断•病因（脑梗塞；脑出血）功能障碍1（X侧偏瘫）功能障碍2（失语症；构音障碍）功能障碍3（血管性认知障碍）功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）•合并症1/23/2020脑外伤康复•现病史内需要记录：▫受伤原因及时间，头部着力部位；▫有无头痛、呕吐及意识状态；▫有无抽搐、大小便失禁及五官出血；▫伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；▫感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。1/23/2020•专科检查内记录▫脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。1/23/2020入院记录•主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：▫双下肢活动受限六月余。▫四肢活动受限伴二便障碍六月余。1/23/2020•现病史：▫造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；▫高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；▫肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；▫脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程