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心内科值班金昌现代妇科医院赵伯元体征•血压•脉搏•心率心音杂音•呼吸•呼吸音啰音•双下肢浮肿心电图•常规12导联，对于心肌梗塞患者需行18导联；心律失常最好有长导联（II、V1）•注意比较（例如胸痛时与正常时比较）•注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后）•标记时间心肌酶谱•cTnT：特异性较高，心肌损伤后1.5-2h才会升高，持续时间长发热/缺氧/脑血管意外/胆囊炎/肾功能不全/栓塞不能单纯用cTnT升高诊断心肌梗塞•CK-MB：2-4小时后升高，3天后恢复正常，在判断再发心肌损伤意义大CK/CK-MB升高而cTnT正常，见于肌肉损伤、肝功损伤•最好二者结合起来，注意动态随访BNP•BNP前体分解为BNP和NT-proBNP•协助判断心源性呼吸困难的生化指标BNP＜100ug/ml心源性呼吸困难可能性小BNP＞400ug/ml有助诊断心源性呼吸困难•NT-proBNP缺陷比较多，通过肾脏代谢，受年龄影响比较大，还没有明确的判断范围D-二聚体•鉴别急性胸痛•D-二聚体小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞•在主动脉夹层中也有一定的意义，95%的主动脉夹层伴有D-二聚体的升高其他•电解质，尤其是血钾，对于利尿剂的使用，心律失常的原因，及西地兰和可达龙等抗心律失常药物的应用有意义低血钾是电复律的禁忌，慎用可达龙及西地兰•肾功能：心功能不全的患者，关系到利尿剂、ACEI、ARB和地高辛的使用冠状动脉造影及PCI•术前需了解粪OB、肾功能及凝血功能•一般穿刺右侧股动脉，单纯冠脉造影患者不留鞘管回病房，如果进行过介入治疗或者血管内超声检查的如果不放置闭合器留鞘回病房，术后观察伤口、足背动脉为什么？•6小时后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制动24小时冠脉造影及PCI后•胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液冠脉造影及PCI后•迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg；•迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢冠脉造影及PCI后•腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹部平片、CT）注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能血常规可以了解有无出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞／夹层）；粪ＯＢ了解有无肠道出血冠脉造影及PCI后•休克：心源性休克／失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压，观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞•心源性休克原因：心包填塞／急性支架内血栓形成，一定要行心电图永久起搏器植入术•术前若非必需，暂时停用抗血小板药物•一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显，给予换药•注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片）•术后复查胸片，一周拆线室上速射频消融术•穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉•左侧旁道需要穿刺右侧股动脉•静脉制动6-8小时，动脉制动8-12小时•术后服用阿司匹林100mgqd一个月•胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有关，注意排除气胸和心包渗血房颤射频消融术•术前抗凝：没有危险因素的阵发性房颤，术前三天低分子肝素•必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超•穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉•右下肢制动10小时左右•不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起，注意排除气胸/心包填塞胸痛•问诊及体征/心电图•心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流•心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤•心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通超过半小时缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体胸痛•问诊/体征/心电图•心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流•心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤•心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通超过半小时不缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体硝酸甘油•小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉，2-5min起效，持续5-10min•从10ug/min开始，一般不超过200ug/min•可以引起头痛，老年人尤其合并使用利尿剂可出现晕厥，可以反射性心率加快•禁忌：严重贫血，颅内压过高，二尖瓣/主动脉瓣狭窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病•心肌桥患者使用硝酸酯可加重缺血症状呼吸困难•鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸•慢性心功能不全急性失代偿／还是急性心功能不全•体征：１血压：是否有低血压；２颈静脉是否怒张；３肺部是否有干、湿罗音；３心率、心律、有无奔马律、有无杂音；４下肢是否水肿，卧床注意腰骶部•马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、Ｄ-二聚体•心电图急性左心衰处理•利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；注意血钾/血压•西地兰：对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，可予0.4mg加入NS20ml中静推，平时服用洋地黄类药物，可予0.2mg低血钾、肾功能不全慎用/10-30min起效•血管扩张及正性肌力药物：硝酸甘油/硝普钠/多巴胺/多巴酚丁胺洋地黄的使用•未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mg•一般24小时总量不超过1.2mg•高龄、肾功能不全的患者减量•洋地黄类药物使用的禁忌症硝普钠•硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主动脉瓣返流引起心功能不全；或血压过高造成的肺水肿•从5-10ug/min开始，5-10min加量，一般不超过100-200ug/min•一般使用不超过3天多巴胺/多巴酚丁胺•多巴胺：＞10ug/kg/min收缩周围动脉，心率加快明显；在心功能不全一般使用中小剂量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血压正常或者降低的患者（60-120mg）•多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，会加快心率（80-160mg）急性左心功能不全•不少患者利尿/强心/扩血管不能改善：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，顽固性心衰•吗啡：3-5mg静推，注意呼吸抑制呼吸性哮喘禁用/肺气肿、高龄患者慎用•喘定/激素：伴有哮鸣音•注意血气分析，必要时面罩辅助通气纠正缺氧，纠正酸中毒心悸•早搏：注意电解质，无器质性心脏病可不处理•阵发性室上速•房颤/房扑/房速•宽QRS波心动过速•心动过缓：窦缓、房室传导阻滞•其他：高血压/心肌肥厚阵发性室上速•注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质•可先予刺激迷走反射•药物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地兰0.4mg；NS20ml+异搏定5mg；后两者不能用于旁道引起的室上速；静注阿拉明？；亦可使用可达龙•电复律快心室率房颤•注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质•阵发性还是持续性•明确的初次发作阵发性房颤予药物转复：NS20ml+心律平70mg；可达龙治疗房颤持续48小时不转复，改为控制心室率•其他的一线用药是主张控制心室率：NS20ml+西地兰0.4mg；NS20ml+异搏定5mg；可达龙静脉使用•低血钾、QT间期延长慎用•可以用于器质性心脏病，起效慢，注意致心律失常副作用•NS20ml+可达龙150mg静脉推，然后1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）•每日维持量不超过700mg（第一日除外）•使用期间注意随访心电图（QT间期）心律平的使用•按教科书上讲是不维持的•一般是NS20ml+心律平70mg静推，注意心率及心律•间隔一段时间（1小时以后？）可以再推•有明显的减慢心率减慢传导的作用•心脏器质性疾病尤其是心功能不全时不主张使用快心室率房扑•注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质•转律：心律平/可达龙•控制心室率：西地兰/异搏定/beta受体阻滞剂（洋地黄类控制房扑心室率效果差）•持续超过48小时，给予控制心室率宽QRS波心动过速•比较窦律时的心电图•在无法鉴别是室性还是室上性的情况下，按照室性心动过速处理•可使用：利多卡因/心律平/可达龙早搏•一般情况下，房早/室早无需特殊处理，注意电解质及有无急性病因（心肌炎/心肌损伤/药物因素）•频发室早、多源性室早：无器质性心脏病可用利多卡因，有器质性心脏病可用可达龙静脉使用利多卡因•对窦房结／房室结影响小•用于无明显器质性心脏病患者•50-100mg静脉推，然后1-4mg/min维持•对于利多卡因有效的室早，可换用慢心律口服药室颤•识别，只需要肢体导联•有效的心脏按压•及时电除颤（非同步）•建立静脉通路，肾上腺素有助于降低除颤阈、恢复窦性心律急性心包填塞•建立静脉通路，给予补液（生理盐水、林格氏液、代血浆）•可予多巴胺维持血压•及时行心包穿刺•介入治疗后的患者往往在６小时以后渗血会明显减少