心内科幻灯--2013 欧洲高血压指南更新

2013年高血压指南对JNC-8的预期ESH/ESC联合指南L.CN.GM.06.2013.1012器官状况检查心脏左室肥大舒张功能不全心电图、超声心动图、X光超声心动图肾脏轻微肾功能损伤蛋白尿血肌酐106-177μmol/L尿常规大动脉动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、髂动脉、股动脉）超声、X光眼底视网膜动脉狭窄眼底镜检查KjeldsenSE,ErdineS,FarsangC,SleightP,ManciaG.JHypertens2002;20:153-55.确定靶器官损伤欧洲高血压学会学术速递：血压管理更新2013ESH/ESC动脉血压管理指南工作小组2013ESH/ESC动脉血压管理指南血压水平分级分类收缩压舒张压理想血压120且80正常血压120-129且/或80-84正常高值血压130-139且/或85-891级高血压140-159且/或90-992级高血压160-179且/或100-1093级高血压≥180且/或≥110单纯收缩期高血压≥140且90综合心血管危险分层其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素低危中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至极高危无症状心血管疾病，慢性肾病≥4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素极高危极高危极高危极高危诊室及诊室外测量定义的高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压≥140且/或≥90动态血压白天（或清醒状态）夜间（或睡眠中）≥135≥120且/或且/或≥85≥7024小时≥130且/或≥80家测血压≥135且/或≥85以诊断为目的的诊室外血压测量的适应证家庭血压监测和动态血压监测的临床适应征•怀疑白大衣高血压—诊室1级高血压—个体高诊室血压，综合心血管危险因素低，没有无症状的器官损伤•怀疑隐匿性高血压—诊室正常高值血压—个体正常诊室血压，综合心血管危险因素高，或有无症状的器官损伤•确诊的有白大衣效应的高血压患者•在一次或多次随访中，诊室血压有很大的变异性•自治性、姿势性、餐后、午休和药物引起的低血压•孕妇出现诊室血压升高或子痫前期•确诊的真性或假性难治性高血压动态血压监测的特殊适应证•诊室血压和家测血压有显著差异•勺型状态的评估•怀疑有夜间高血压或者非勺型高血压的伴有睡眠呼吸暂停、慢性肾病或者糖尿病的患者•血压变异性的评估器官损伤的标志物标志物心血管预测价值实用性再现性成本效益心电图+++++++++++++++心电图加多普勒+++++++++++++估算肾小球滤过率+++++++++++++++微量蛋白尿+++++++++++++颈动脉内膜中层厚度和斑块++++++++++++动脉弹性（脉搏波传导速度）+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++另外的一些测量冠状动脉钙化积分+++++++内皮功能紊乱+++++大脑陷窝/脑白质病变+++++++心脏核磁共振++++++++治疗适应症其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无其他危险因素不干预血压•改变生活习惯几个月•然后给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯几周•然后给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/901-2个危险因素•改变生活习惯•不干预血压•改变生活习惯几周•然后给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯几周•然后给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/90≥3个危险因素•改变生活习惯•不干预血压•改变生活习惯几周•然后给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/90器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病•改变生活习惯•不干预血压•改变生活习惯•给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/90无症状心血管疾病，慢性肾病≥4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素•改变生活习惯•不干预血压•改变生活习惯•给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/90•改变生活习惯•立刻给予降压药物，目标血压140/90生活方式的改变推荐限制每日少食盐5-6g饮酒适度：推荐男性每日饮酒酒精含量不要超过20-30g，女性不要超过10-20g推荐多食蔬菜、水果以及低脂肪的乳制品对于没有禁忌征的患者，推荐减体重至BMI为25kg/m2并且男性腰围小于102cm，女性小于88cm推荐规律运动：每天进行30分钟以上的适度运动，每周运动5-7天推荐给予所有吸烟患者戒烟的建议并提供辅助方法协助其戒烟血压目标值收缩压目标值140mmHg：a)推荐低至中心血管风险患者以此为目标值b)推荐合并糖尿病的患者以此为目标值c)有短暂性脑缺血发作和卒中病史的患者可考虑以此为目标值d)合并冠心病的患者可考虑以此为目标值e)合并或者不合并糖尿病的慢性肾病患者可考虑以此为目标值对于小于80岁收缩压≥160mmHg的老年高血压患者，有可靠证据推荐其将血压降至140mmHg至150mmHg之间对于小于80岁的中老年高血压患者，血压降至140mmHg一下的价值值得考虑，然而对于脆弱的老年患者收缩压的目标值应适用于个人的耐受力对于大于80岁的初始收缩压≥160mmHg的高血压患者，推荐其将血压降至140至150mmHg之间，并且让其保持好的生理及心理状态舒张压90mmHg是一直被推荐的，除了合并糖尿病的患者，他们舒张压的目标血压值推荐85mmHg，不过仍然要考虑舒张压在80至85mmHg之间是安全的并能被耐受β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂CCBARBACE抑制剂其他药物一线治疗和联合治疗禁忌症药物绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂（噻嗪类）通风代谢综合征葡萄糖耐受不良妊娠高血钾症高血钙症b受体拮抗剂哮喘A-V阻滞（2度或3度）代谢综合征葡萄糖耐受不良运动员和体力劳动者慢性阻塞性肺炎（血管扩张性β受体拮抗剂除外）钙拮抗剂（二氢吡啶类）心律失常心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）哮喘A-V阻滞（2度或3度，三分支阻滞）ACEI妊娠血管神经性水肿高血钾症双侧肾动脉狭窄准备怀孕的女性ARB妊娠高血钾症双侧肾动脉狭窄准备怀孕的女性盐皮质激素受体拮抗剂急性或严重肾衰竭（eGFR＜30mL/min)高血钾症优先适应症情况药物无症状器官损害LVHACEI,CCB,ARB无症状粥样硬化CCB,ACEI微量蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件既往卒中有效降低血压的任何药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰利尿剂，BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防考虑ARB,ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他ISH利尿剂，CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴，BB,CCB黑人利尿剂联合治疗轻度血压升高心血管风险低危/中危明显血压升高心血管风险高危/很高危选择单药治疗两药联合治疗换另一种降压药单药治疗全剂量两药联合治疗全剂量之前药物全剂量之前两药联合治疗全剂量加入第三种降压药三药联合治疗全剂量换用不同的两药联合治疗CCB与利尿剂或ACEI联合治疗临床试验对照组患者类型SBP差值（mmHg）结果CCB和利尿剂联用FEVERD+安慰剂高血压-4减少27%心血管事件（P＜0.001）ELSABB+D高血压0心血管事件无统计学差异CONVINCEBB+D高血压有危险因素0心血管事件无统计学差异VALUEARB+D高危高血压-2.2减少3%心血管事件（无统计学意义）CCB和ACEI联用SystEur安慰剂老年ISH-10减少31%心血管事件（P＜0.001）SystChina安慰剂老年ISH-9减少37%心血管事件（P＜0.004）NORDILBB+D高血压+3心血管事件无统计学差异INVESTB+D高血压合并CHD0心血管事件无统计学差异ASCOTB+D高血压有危险因素-3减少16%心血管事件（P＜0.001）ACCOMPLISHACEI+D高血压有危险因素-1减少21%心血管事件（P＜0.001）器官损伤的回归分析结果器官损伤指标对变化的敏感性变化时间对变化的预测价值LVH/ECG低中等（＞6个月）是LVH/超声心动图中等中等（＞6个月）是LVH/心脏核磁共振高中等（＞6个月）无数据eGFR中等非常低（数年）无数据尿蛋白高快（数周-数月）中等颈动脉厚度非常低慢（＞12个月）否脉波传导速度高快（数周-数月）数据有限踝臂指数低无数据无数据与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况噻嗪类利尿剂β受体拮抗剂钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)钙通道阻滞剂(维拉帕米/地尔硫卓)ISH(老年)心绞痛ISH(老年)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人心衰左室肥厚室上性心动过速心动过速颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况ACEIARB利尿剂(抗醛固酮)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病肾病左室肥厚左室肥大房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI引起的咳嗽房颤代谢综合征ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.高血压治疗流程生活方式调整不达标（＜140/90mmHg）（合并糖尿病或CKD：＜130/80mmHg）药物起始治疗无强适应症有强适应症1级高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg)最常使用噻嗪类利尿剂，可以考虑ACEI,ARB,BB,CCB或联合治疗2级高血压（SBP≥1609或DBP≥100mmHg)最常使用两药联合治疗（通常是噻嗪类利尿剂联合ACEI或ARB或BB或CCB）强适应症时推荐使用的药物如果需要，加用其他种类降压药（利尿剂，ACEI、ARB、BB、CCB）仍不达标最优剂量或加用药物直至血压达标。考虑咨询高血压专家在旧金山举行的ASH大会上对JNC-8的讨论5月18日，星期六，ASH大会的“fullmorningsession”名为“高血压初级护理临床医师2013”。这是一个讨论JNC-8指南，现在又被称为“JNC-2013指南”的推荐的论坛。尽管这场分会的报告人都很小心地说明他们不能随意确定JNC-8指南中会包含哪些特殊推荐，但在指南于下半年公布时，还是可以肯定它会包含我们期待出现的一些关键的改变。JNC-8指南有望在今年秋季完成和发布最有可能在AHA大会上公布预期基于循证证据的JNC-8JNC-8的推荐将比JNC-7更着眼于循证证据指南的推荐将来源于对临床试验数据的认真分析，更少倾向于可能没有足够研究数据支持的专家观点。尽管有些关键性的差异，期望的JNC-8指南的篇幅远比2011年英国NICE指南小。血压目标值可能不会非常清晰，例如，规定血压波动的上限和波动范围，而不是确定的血压值。CCB在JNC-8指南关于治疗的推荐中会“更突出”，这是由于其在多种类型患者中应用的强有力证据。