心内科急性冠脉综合征护理查房

护理程序在急性冠脉综合征患者护理中的应用内十三病区WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.•我科室自2015年开展急诊PCI，当年手术量达30余台•2016年手术量达60余台•2017年手术量攀升至90余台•参与科室有急诊、ICU、介入科、心内科住院病房，极大提高了ACS患者的救治成功率。目录床边查看护理计划病例介绍总结讨论0102030405病例介绍01姓名：年龄：入院日期：床号：2性别：男住院号：基本信息急性前壁心肌梗死冠心病.KillipI级高血压病3级1234入院诊断8Killip分级-急性心肌梗死后心衰分级I级（无肺部啰音）II级有，肺部啰音＜50％肺野III级有或急性肺水肿，肺部啰音＞50％肺野IV级有现病史反复发作性胸痛三天，加重一小时余。患者在入院前3天出现活动后胸痛，位于胸骨后心前区，巴掌大小，呈闷痛，休息后缓解，一小时前，患者静坐出现胸痛，程度较前加重，持续不能缓解，于24日凌晨急诊入院，诊断为ACS立即行急诊PCI术，2月24日09：00由ICU转入我科。高血压病，最高血压180/110mmHg,服用“拜新同、代文”治疗。现病史主诉：发病经过既往史：体格检查1.神志清醒，精神萎，平车推入病房2.视诊：右侧桡动脉穿刺处无渗血，右手皮肤颜色红润，未见颈静脉充盈3.触诊：右侧桡动脉搏动存在，皮温正常，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内侧1cm处4.听诊：1、心率齐，偶闻及早搏2、肺部未闻及干湿啰音腋温:36.6℃R：18次/分P：82次/分BP：155/101mmHg111、右冠:开口至中段85%狭窄，后降支（PDA）前80%狭窄TIMI血流3级2、左回旋：中段约95%狭窄，TIMI血流3级3、左前降：近段完全闭塞，TIMI血流0级辅助检查——导管检查12TIMI血流分级冠状动脉TIMI血流一般是指TIMI0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过TIMIⅠ级：少量影剂通过闭塞部位，远端冠状动脉不显影TIMIⅡ级：冠状动脉完全显影，但与正常血管相比速度较缓慢TIMIⅢ级：完全显影且血流正常13辅助检查——导管检查LAD植入两枚支架，复查造影原病变狭窄消失，TIMI血流3级，择期处理RCA141、右房、右室：由右冠状动脉供血2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。冠脉与心脏供血关系15冠脉与心脏供血关系蜘蛛位：患者左侧摄片冠脉与心脏供血关系1.窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给2.房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给3.右束支及左前分支由前降支供血4.左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血17入院心电图ST段抬高0.7mv墓碑样改变18术后即刻心电图ST段抬高0.45mv明显回落病理性Q波19ST段抬高0.4mv转入心电图导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋实验室检查正常葡萄糖9.42mmol/L↑（3.9-6.1mmol/L）葡萄糖(餐后2小时)：18.22mmol/L↑正常肌钙蛋白肌红蛋白CKMB生化粪尿血常规心肌标志物2270.3510016947.5132.78020406080100120140160180入院时入院5h入院17h2天3天cTnIcTnI050010001500200025003000350040004500入院时入院5hMYOMYO050100150200250300350入院时入院5hCKMBCKMB实验室检查——心肌标志物23心肌标志物：出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT2~410~245~10/5~14CK-MB3~410~242~3MYO1~2121~2心肌酶谱检测时间治疗一级护理，病重，低盐低脂饮食，氧气吸入，心电监护，测血压、脉搏、呼吸q1h拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、欣康、雅施达、倍他乐克缓释片丹参酮、兰索拉唑、克林澳、左卡尼汀依诺肝素钠Barthel指数（BI）评定量表（40分，轻度依赖，评价时间2018-02-24）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Morse跌倒（坠床）评估量表项目评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个疾病诊断无0有15接受药物治疗无0有20使用行走辅助工具不需要/卧床休息/护士辅助/轮椅0拐杖、手杖、助行器12扶靠家具行走30步态/移动正常、卧床不能移动0虚弱乏力10功能障碍/残疾20认知状态准确判断自己、量力而行0高估自己能力/忘记自己受限制15Morse评分表（45分，评价时间2018-02-24）DVT风险评分分值1分□下肢水肿□静脉曲张□肥胖（BMI≥25)□异位妊娠□外科小手术＜45分钟□败血症□严重肺部疾病、含肺炎（1月内）□口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（1月内）□充血性心力衰竭（1月内）□急性心肌梗塞□卧床内科患者□炎症性肠病史□大手术史(1月内)□肺功能异常（COPD)□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限2分□关节镜手术□恶性肿瘤（既往或现患）□患者需要卧床(72小时）□石膏固定（1月内）□中心静脉置管□外科大手术（＞45分钟）3分□有DVT/PE病史□血纤维蛋白原缺乏□D-Ⅱ聚体升高□肝素引起的血小板减少（HIT)□其他先天或后天血栓形成□血栓家族病史4分□脑卒中（1月内）□择期下肢大手术□髋、骨盆或下肢骨折□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）□多发性创伤（1月内）DVT评分表（2分，评价时间2018-02-24）Braden压疮评分表（22分，评价时间2018-02-24）Braden项目/分值1分2分3分4分感知:对压力引起不适感的反应能力□完全受限□大部分受限□轻度受限□没有改变潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度□持久潮湿□经常潮湿□偶尔潮湿□很少潮湿活动能力：躯体活动的能力□卧床不起□局限于轮椅□偶尔步行□经常步行移动能力：改变/控制躯体位置的能力□完全受限□严重受限□轻度受限□不受限营养：平常食物摄入模式□重度营养摄入不足□营养摄入不足□营养摄入适当□营养摄入良好摩擦力和剪切力□存在问题□潜在问题□无明显问题—1、轻度危险：（15-17分）2、中度危险（12-14分）3、高度危险：（≤11分）护理计划022潜在并发症：支架内血栓、出血、深静脉血栓与支架植入，抗凝治疗有关4焦虑与担心疾病愈后、治疗费用有关6自理能力受限心输出量减少，活动受限，卧床休息为主有关1潜在并发症：猝死与患者心肌受损有关3活动无耐力与心输出量减少有关5知识缺乏缺乏饮食、用药及手术相关知识，与信息来源单一，接受能力受限有关135246护理诊断（入科时）7、潜在并发症：便秘与患者卧床、活动减少有关7护理诊断（入科时）8、有受伤的危险与患者身体虚弱、用药有关81、潜在并发症：猝死护理措施：1.指导患者保持情绪稳定，避免发病诱因，如精神紧张、激动、寒冷等。嘱低盐低脂饮食，适量进食粗纤维蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便。2.严密观察病情，给予心电监护，测量生命体征q1h，心电图的改变以及心肌标志物的改变，注意患者有无胸闷、胸痛等不适。3.控制输液滴数，不超过60滴/分。4.准备好急救药品及物品，一旦发现患者出现呼吸困难、发绀、烦躁、大汗甚至神志不清、抽搐等症状立即给予急救措施，配合医生抢救。5、遵医嘱给予活血化瘀、改善心肌功能、抗凝等治疗，观察药物的作用及不良反应。护理措施2、潜在并发症：支架内血栓、出血、深静脉血栓护理措施。及时准确的执行抗凝药物医嘱。向患者及家属讲解术后使用抗凝药目的、观察要点。告知患者出现胸痛加剧、胸闷等不适，及时告知医护人员，护士经常巡视病房，观察病情变化。告知患者出血倾向的观察，如有无口鼻腔出血、大便颜色发黑等现象，使用软毛牙刷。观察心肌标志物及心电图的动态变化，注意心肌缺血的征兆。指导患者床上活动，3、活动无耐力护理措施。评估患者活动能力。发病12h绝对卧床休息，24h内指导患者床上活动，1天后协助患者床边活动，遵循循序渐进原则。活动时心率增加＞20次／min舒张压≥110mmHg，存在不能耐受运动的症状（胸痛、明显气短、心悸、呼吸困难）立即停止。强调早期运动的重要性。4、焦虑护理措施。1.主动向患者介绍病区环境、设施、医务人员等，消除患者陌生和紧张感。2.保持病室环境安静、舒适，提供良好休息环境。3.介绍疾病病因、诱因、愈后等，使患者了解相关知识，配合治疗护理。4.建立良好护患关系，定时巡视病房，经常与患者沟通，了解病人的心理，提供心理支持。5.鼓励家属适当的探视及陪伴，减少病人焦虑情绪。5、知识缺乏：缺乏饮食、用药及手术相关知识护理措施。1.向患者及家属讲解疾病、手术相关知识。2.饮食指导，给予低盐低脂饮食指导，保持大便通畅。3.用药指导，介绍患者所用药物的作用及不良反应，遵医嘱按时服药，并观察药物反。4.告知患者及家属手术的方法、注意事项。5.发放ACS健康教育手册。6、自理能力受限护理措施。1.评估患者自理能力。2.鼓励患者独立完成自理，将生活物品放在易拿取的地方。3.患者充足休息后协助其下床活动，上下一层楼梯。7、潜在并发症：便秘护理措施。1.每日清晨空腹饮一杯白开水，适量增加摄入粗纤维食物。2.避免用力排便，用力排便将使腹压和血压升高,机体耗氧量增加,危及生命。3.必要时使用缓泻剂8、有受伤的危险护理措施。1.做好护理风险评估，及时发现患者存在的安全隐患。2.床头予防跌倒标识，并向家属介绍标识的意义。3.向患者及家属讲解安全相关知识。4.经常巡视病房，及时发现安全隐患。5.告知患者避免突然改变体位，指导患者起床3步曲。序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数（BI)评定量表（85分，轻度依赖2018-02-28）Morse跌倒（坠床）评估量表项目评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个疾病诊断无0有15接受药物治疗无0有20使用行走辅助工具不需要/卧床休息/护士辅助/轮椅0拐杖、手杖、助行器12扶靠家具行走30步态/移动正常、卧床不能移动0虚弱乏力10功能障碍/残疾20认知状态准确判断自己、量力而行0高估自己能力/忘记自己受限制15Morse评分表（35分，评价时间2018-02-28）DVT风险评分分值1分□下肢水肿□静脉曲张□肥胖（BMI≥25)□异位妊娠□外科小手术＜45分钟□败血症□严重肺部疾病、含肺炎（1月内）□口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（1月内）□充血性心力衰竭（1月内）□急性心肌梗塞□卧床内科患者□炎症性肠病史□大手术史(1月内)□肺功能异常（COPD)□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限2分□关节镜手术□恶性肿瘤（既往或现患）□患者需要卧床(72小时）□石膏固定（1月内）□中心静脉置管□外科大手术（＞45分钟）3分□有DVT/PE病史□血纤维蛋白原缺乏□D-Ⅱ聚体升高□肝素引起的血小板减少（HIT)□其他先天或后天血栓形成□血栓家族病史4分□脑卒中（1月内）□择期下肢大手术□髋、骨盆或下肢骨折□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月