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心内科护理查房2012-4-1112012-4-11患者：陈某某，女，73岁，无职业汉族，已婚，出生地：广东，病史陈述者：本人入院日期：2012-4-621:10记录日期：2012-4-621:30简要病史2012-4-1122012-4-11简要病史现病史患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持续数秒至数分钟不等，无向他处放射，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢2012-4-1132012-4-11浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳，今为求进一步治疗，入我院，起病来，精神胃纳欠佳，2便正常•既往史：高血压病史4年，血压最高达190∕110mmHg,冠心病4年曾有“慢性支气管炎”“慢性胃炎”个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传病史简要病史2012-4-1142012-4-11入院体检•T36.5℃P90次∕分R20次∕分BP160∕94mmHg神清，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性水肿2012-4-1152012-4-11辅助检查•实验室检查CO2升高BUN升高GLV升高CRP、CR、UA升高CKMB升高RBC、HGB、HCT升高LYM%、MCHC低2012-4-1162012-4-112012-4-1172012-4-112012-4-1182012-4-11辅助检查•心电图窦性心律，频发性室性早搏2012-4-1192012-4-112012-4-11102012-4-11入院诊断1.冠心病、心绞痛心律失常、频发性早搏心功能四级2.高血压3级（极高危组）3.肺部感染？2012-4-11112012-4-11护理诊断P1：疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关。P2:潜在并发症：水电解质紊乱。P3：潜在并发症：心力衰竭。P4：潜在并发症：猝死。P5：有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。2012-4-11122012-4-11P6：气体交换受损与肺部感染、冠心病有关。P7:活动无耐力与心肌氧供需失调有关。P8：睡眠形态紊乱与环境的改变，疼痛有关。P9:有皮肤完整性受损的危险与病人年岁已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。。2012-4-11132012-4-11护理目标1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻2，患者能自诉胸闷、气促程度减轻；3，a.短期：患者入院一周内自诉活动耐力增加，可在床上活动；b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常，无明显不适。4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好2012-4-11142012-4-115，患者很少发生压疮或无压疮。6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染发生。8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少发生水电解质紊乱9病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。。2012-4-11152012-4-11P1：疼痛：胸痛措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息2.心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，减轻心肌耗氧3.吸氧4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等5.用药护理6.减少和避免诱因2012-4-11162012-4-11P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关措施：1.遵医嘱予以氧气吸入；2.环境与休息：安静洁净，适当开窗通风；衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位；2012-4-11172012-4-113.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度，监测氧饱和度和动脉血气变化；4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；5.保持呼吸道通畅；2012-4-11182012-4-11P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型强度、持续时间和耐受力；2.制定活动目标和计划，可遵循卧床休息~床床边活动~病室内活动~病室外活动~上下楼梯的活动步骤进行；3.监测活动过程中的反应，一旦出现不适，立即停止活动，就地休息；4.协助指导病人生活自理；2012-4-11192012-4-11P4：睡眠形态紊乱与环境的改变、疼痛有关措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多陪伴病人3.加强病人的医疗护理和生活护理减轻疼痛，必要时运用止痛剂4.运用音乐，按摩等方式促进病人入睡2012-4-11202012-4-11措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥；2.根据情况使用气垫床3.定时协助其更换体位；4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物；5.对压疮好发部位加强按摩。6.抬高下肢。。P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关2012-4-11212012-4-11措施：1.评估排便情况；2.加强饮食指导；3.协助其养成床上排便的习惯；4.指导病人及家属腹部按摩；5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关2012-4-11222012-4-11P8:潜在并发症：水电解质紊乱。1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应；2监测肾功能、水电解质变化；3告知病人要低嘌呤饮食。2012-4-11232012-4-11措施：1.休息体位：半坐卧位2.给氧3.建立静脉通道，遵医嘱正确用药并观察药物的疗效与不良反应；4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常及时抢救P9：潜在并发症：心力衰竭2012-4-11242012-4-11P10：潜在并发症：猝死措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉，如有无胸闷，气促不适2.心电血压监护，密切监测心电血压变化3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项和不良反应4.嘱家属留陪客一人，加强看护5.嘱患者绝对卧床休息6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心电图等2012-4-11252012-4-11护理评价1，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。3，4月10日患者自诉活动耐力增加。4，病人主诉睡眠状态有所改善。5，患者无压疮形成，皮肤完整。6，患者排便正常，暂无便秘发生。8，4月12日前未发生电解质紊乱9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。2012-4-11262012-4-111.积极治疗原发疾病：如高血压，高脂血症等2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素为饮食原则。3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。健康指导2012-4-11272012-4-115.按医嘱服药：随身常备药物，以防发生意外.6.指导患者及家属学会简易应急措施7.定期门诊随访4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。2012-4-11282012-4-11护理病程4月11日患者胸闷、心悸较之前好转，今早低热、无畏寒，告知病人要多饮水。BP(130/60)mmHg、HR75次每分、R20次每分，双下肢不肿。UA升高，建议低嘌呤饮食、监测肾功能、监测水电解质变化、口服别嘌醇等。2012-4-11292012-4-112012-4-11302012-4-11