心内科课件

“1120”有“胸痛”到“医院”时间就是心肌、时间就是生命1120—每年11月20日为“中国急性心肌梗死救治日”1120—“1（要）”呼叫“120”1120—“1（要）”在发病“120”分钟内开通梗死冠脉血管急性心肌梗死发病后的120分钟内是最佳的黄金救治时间健康评估（心血管病）邢台市人民医院心脏内一科张友良心血管病的评估收集和分析心血管病病人的信息、资料进行总结，做出诊断（护理）信息、资料心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查心血管病的症状胸痛（心源性）心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀胸痛（心源性）病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病部位：胸骨后或剑突下或心前区，可向左颈、咽、面颊部放射范围：约手掌大小程度和性质：绞榨样，伴濒死感时间：数分钟至20min,AMI时可以是持续性诱发或缓解因素：活动或情绪激动诱发，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解，AMI时不能缓解心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀心悸概念：是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可以是生理性或病理性表现：心脏冲动增强；心律不齐；心率加快；心率减慢常见病因：生理性-剧烈活动、精神紧张、抽烟、饮酒、饮茶或咖啡；病理性-各种心脏病、甲亢或甲减、药物影响；心脏神经官能症心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀呼吸困难概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度、节律的异常病因：心力衰竭、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞临床表现：左心衰竭多见，常出现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、咳嗽、粉红色泡沫痰、颜面口唇紫绀；右心衰竭也可出现呼吸困难，往往因为胸腹腔积液影响呼吸动度所致心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀水肿概念：过多的液体集聚在组织间隙病因：右心衰竭机制：钠水潴留；毛细血管壁通透性增加；毛细血管静水压升高；血浆胶体渗透压降低临床表现：首先出现身体下垂部位水肿，伴有肝大、颈静脉怒张，甚至胸腹腔积液心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀咳嗽概念：是呼吸道受到刺激后印发的紧跟在短暂的吸气之后的一种保护性反射动作机制：是延髓咳嗽中暑受到刺激所引起病因：左心衰竭，肺淤血；肺动脉高压临床表现：夜间多见，伴有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰或咯血心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀咯血概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出，包括大量咯血、血痰、痰中带血病因及机制：左心衰竭；肺动脉高压。主要是因为肺泡壁或支气管内模毛细血管破裂临床表现：小量咯血-每日小于100ml;中等量咯血-每日100~500ml；大量咯血-每日大于500ml危害：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀紫绀概念：是指血肿还原血红蛋白增多或血肿含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜有青紫机制：血液中血红蛋白氧合不全临床表现：中心性紫绀-肺性紫绀(COPD）心性紫绀（心衰、紫绀性先心病）周围性紫绀-周围血管循环障碍-淤血；缺血心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查心血管病体征视诊（望诊）触诊叩诊听诊视诊（望诊）心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果心前区隆起见于右心增大（紫绀性先心病）、大量心包积液心尖搏动：正常位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm处心尖搏动移位：生理性包括超力型可向左外上方移位及无力型可向内下移位；病理性包括心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患心尖搏动强度和范围：生理性-体型；活动及情绪激动。病理性-搏动减弱（心肌炎、AMI；心包积液、胸腔积液）搏动增强（高血压、心肌肥厚）触诊心前区搏动心前区震颤心包摩擦感心前区搏动触诊心前区搏动可比视诊更准确判断心尖搏动的位置，范围抬举样心尖搏动-心肌肥厚心前区震颤震颤是用手触诊是感觉到的一种细微的颤动感，是血液流动过程中经由狭窄的管道或瓣膜产生的涡流使瓣膜、心壁或血管震动传至胸壁震颤的意义心前区震颤的意义部位时期常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期震颤AS胸骨左缘第二肋间收缩期震颤PS胸骨左缘3~4肋间收缩期震颤VSD胸骨左缘第二肋间连续性震颤PDA心尖舒张期震颤MS心包摩擦感概念及机理：是心脏收缩、舒张时炎症的壁层和脏层心包摩擦产生的声音意义：见于干性心包炎，当心包积液增多时心包摩擦感消失叩诊叩诊的意义：确定心界的大小、形状及位置叩诊的方法：指指叩诊正常叩诊心脏浊音界右(cm)肋间左（cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9听诊心脏听诊区听诊顺序听诊内容心脏听诊区二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4~5肋间心脏瓣膜听诊区示意图听诊顺序逆时针方向：二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣主题曲病变好发部位：二尖瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-三尖瓣听诊区听诊内容心率心律心音额外心音杂音1、心率正常：60~100bpm小于60bpm-心动过缓大于100bpm-心动过速生理性；激动、饮用茶咖啡、活动病理性：各种心脏疾患2、心律期前收缩：提前出现的搏动心房颤动：心室率绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率小于心率（脉搏短绌）3、心音第一心音：正常出现第二心音：正常出现第三心音：部分儿童、青少年第四心音：病理性第一、第二心音特点项目第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较清脆所占时间较长较短听诊部位心尖最响心底最响S1与S2间隔S1S2间隔较短S2与下一心搏S1较远与心尖搏动关系与心尖同时出现在心尖搏动之后常见心音改变心音强度改变：S1增强与减弱和心肌收缩力有关；S2增强与减弱与主动脉、肺动脉的压力和弹性有关心音性质的改变：钟摆律或胎心率-心肌严重受损心音分裂：S1-两个房室瓣关闭S2-两个半月瓣关闭。当关闭时间差≥0.04sec4、额外心音又叫病理性附加音，是心肌受损，心室舒张顺应性减低，血流充盈时室壁振动所致比如S2之后额外心音叫舒张早期奔马律5、心脏杂音杂音产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道，血管直径异常、心腔内漂浮物导致血液由层流变为涡流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁，使之振动，在相应的部位产生的声音听诊要点：部位、强度、性质、出现的时期部位二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4~5肋间性质吹风样：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄隆隆样：二尖瓣狭窄叹气样（泼水样）：主动脉瓣关闭不全机器样：PDA强度级别响度听诊特点震颤1最轻很弱无2轻度较易听到，不太响无3中度明显杂音无或有4响亮响亮有5很响亮很响，但听诊器离开胸壁厅不到明显6最响亮极响亮，听诊器离开胸壁也能听到强烈心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查有关心血管病的实验室检查化验（心肌坏死标志物）X线检查超声心动图心电图化验（心肌坏死标志物）-1肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)临床意义：AMI后3~8h开始升高，10~14d降至正常心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)超过正常值2倍以上化验（心肌坏死标志物）超过正常值2倍阴性可以除外，阳性不能诊断其他酶学指标（CK、LDH）不作为心肌坏死标志物化验（心肌坏死标志物）-2肌酸激酶同工酶（CK-MB）：作为肌钙蛋白的替代化验项目意义：AMI3~8h开始升高，3~4d恢复正常有关心血管病的实验室检查化验X线检查超声心动图心电图心电图类型①12导联心电图②长时间心电图：Holter、事件记录器、植入性装置③食管心电图：鉴别心动过速的类型④心内心电图：窦房结功能测定、房室与室内阻滞、鉴别心动过速、晕厥鉴别心电图正常心电图异常心电图心脏解剖示意图心脏电解剖图心脏传导系统接受迷走-交感神经支配心脏冠脉示意图心电图正常心电图异常心电图导联链接肢导：右手腕---红色左手腕---黄色左脚腕---绿色右脚腕---黑色（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只脚腕都可以）胸导：V1：探查电极放在胸骨右缘第4肋间V2：探查电极放在胸骨左缘第4肋间V3：探查电极放在V2与V4连线的中点V4：探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上V5：探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上V6：探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上正常心电图个波段及意义心电图各波段意义P：心房除极PR：心房复极QRS：心室除极ST-T：心室复极正常窦性心律心率60--100bpmP波与QRS波群固定关系P波标准Ⅱ导联永远直立P波aVR导联永远倒立心电图正常心电图异常心电图异常心电图心脏肥大：心房肥大、心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常心房肥大左房肥大右房肥大双房肥大左房扩大特点：1、P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间距≥0.04s，又称为“二尖瓣型P波”。2、V1导联上P波常呈现先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电视（Ptf）。左房增大时，V1导联Ptf≤-0.04mms右房扩大特点：1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，又称为“肺型P波”；2、V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV双房肥大特点：1、P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV；2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。心室肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心室肥大特点：①左室高电压：RV5＞2.5mV；RV5＋SV1＞4.0mV（男）或3.5mV（女）；RΙ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RΙ＋SⅢ＞2.5mV②QRS时间延长达0.10-0.11s，V5导联VAT＞0.05s③ST-T改变：V5或R波为主的导联上，S-T段下移、T波倒置④心电轴左偏，但一般不超过-30度右心室肥大特点：(1)QRS波群电压增高Rv5大于2.5mV;Rv5大于4.0mV(女性大于3.5mV);Ravl大于1.2mV;RavF大于2.0mV;Rl大于1.5mV(2)QRS电轴左偏，大多在-10以上(3)QRS间期延长大于0.10s(一般不超过0.11s)，V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s(4)ST-T改变STV5、V6、avL、avF下移超过0.05mv，T波低平、双向或倒置双心室肥大特点：1.大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。2.单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。3.双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征又存在左室肥大的某些征象心肌缺血心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）T波改变（倒置、高耸）心肌缺血心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）心肌缺血（T波改变）心肌梗死（急性）特点：动态ST-T改变心肌梗死（陈旧性）特点：病理性Q波形成心律失常概述：心律失常分类各种常见心律失常心电图表现心律失常分类激动起源异常激动传到异常一、激动形成的异常1、窦性心律失常①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性心律不齐④窦性停搏2、异位心律⑴被动性异位心律①逸搏(房性、房室交界性、室性）②逸搏心律(房性、房室交界性、室性）⑵主动性异位心律①期前收缩(房性、房室交界性、室性）②阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性)③心房扑动、心房颤动