癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗-课件

麻精药品使用和规范化管理癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗麻精药品使用和规范化管理疼痛相关概念癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内容麻精药品使用和规范化管理1-1疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”--1979年，世界卫生组织（WHO)1994年，国际疼痛学会（IASP）麻精药品使用和规范化管理一种主观感受：组织损伤引起一种情绪体验：导致不愉快的感觉一种心理状态：躯体原因外的心理因素麻精药品使用和规范化管理改变患者行为及生活方式影响患者生活质量增加患者及家庭心理负担延长治疗时间，增加治疗费用………麻精药品使用和规范化管理按解剖部位分类头痛腹痛关节痛三叉神经痛带状疱疹肋间神经痛麻精药品使用和规范化管理按疼痛程度分类轻度——中度——重度麻精药品使用和规范化管理按持续时间分类•相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常3个月）•术后疼痛•损伤•持续时间较长（数月或数年，≥3～6个月）•通常伴随疾病进展•非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛麻精药品使用和规范化管理按病理特性分类Nociceptive伤害感受性疼痛Neuropathic神经病理性疼痛Mixed混合性疼痛Central中枢性Peripheral周围性Non-inflammatory非炎性Inflammatory炎性麻精药品使用和规范化管理评估内容及方法：疼痛部位及范围疼痛性质：钝痛、锐痛、放电性痛等疼痛程度：NRS等疼痛发作相关因素：活动诱导、环境等疼痛对生活质量的影响：睡眠、饮食、情绪等疼痛治疗史麻精药品使用和规范化管理疼痛的程度评估数字分级法(NRS)数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。麻精药品使用和规范化管理根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)分级描述0级无疼痛I级(轻度)有疼痛，烦恼，略微影响日常活动II级(中度)疼痛明显，明显影响日常活动III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动麻精药品使用和规范化管理视觉模拟法(VAS评分)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。麻精药品使用和规范化管理Wong-Bakcr脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。麻精药品使用和规范化管理1-5疼痛的治疗药物治疗多模式镇痛神经阻滞患者自控镇痛超前镇痛心理治疗物理治疗手术治疗中医中药及针灸其他：电刺激、射频麻精药品使用和规范化管理药物治疗治疗药物分类麻醉性镇痛药：阿片类、局麻药等非甾体类抗炎药（NSAIDs)激素抗抑郁药抗惊厥药其它麻精药品使用和规范化管理在外周应用局部麻醉药、NSAIDs、阿片类药或其他镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受体激动药或其他镇痛药；在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；上述技术之间的联合应用等。多模式镇痛麻精药品使用和规范化管理神经阻滞用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能。麻精药品使用和规范化管理患者自控疼痛（PCA）患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。PCA的临床分类：静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻滞PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用。麻精药品使用和规范化管理超前镇痛概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变用药时间点：组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生麻精药品使用和规范化管理疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历史了，临床证明有较好的效果。心理治疗麻精药品使用和规范化管理物理疗法的作用机制：利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应，利用这些反应调节机体的生理功能，影响机体的病理过程，消除病因达到治疗作用。现代物理疗法包括：利用大自然的物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法等。物理治疗麻精药品使用和规范化管理由于神经痛的病因复杂，手术疗法效果有限，因此单纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及脑立体定向毁损手术等。手术治疗麻精药品使用和规范化管理中药内服和外治在国内有一定的应用针灸治疗：几乎适用于各种疼痛，从病因、病机及症状治疗等途径来发挥作用。中医中药和针灸麻精药品使用和规范化管理疼痛相关概念癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内容麻精药品使用和规范化管理WHO：1982年—成立癌痛治疗专家委员会1986年—癌症三阶梯止痛治疗原则2000年—国家麻药品管制政策平衡原则中国：1990年—推行WHO癌痛三阶梯原则1992年—卫生部与WHO专家合办骨干培训班1990-至今—推行数百场学习班和研讨会癌痛治疗工作回顾及现状麻精药品使用和规范化管理癌痛治疗工作回顾及现状阿片类药物的供应与管理政策的变化１９９５年２０００年限量供应计划供应备案供应麻精药品使用和规范化管理处方量调至每次处方≦５日用药剂量１９９４年处方量不受药典中关于吗啡极量限制１９９８年应尽量满足需使用麻醉药品患者的合理用药需求２００５年控缓释剂型每张处方量延至１５日２００７年对阿片类药物处方政策调整的影响麻精药品使用和规范化管理1-2规范化治疗癌痛的评估：癌痛治疗方法疼痛的评估—详见前述肿瘤病史既往史与个人史体格检查及相关实验室检查麻精药品使用和规范化管理癌痛治疗方法病因治疗：规范化治疗抗癌治疗：手术、放疗、化疗和生物治疗针对其它病因：合并症或伴发症治疗麻精药品使用和规范化管理规范化治疗每年进行更新循证医学为基础简明扼要、全面周到“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”“三阶梯镇痛原则”WHO自1984年日内瓦会议开始向全球推广用药的“阶梯”概念，遵循５项基本原则麻精药品使用和规范化管理包括口服、经皮等简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药一、首选无创途径给药“三阶梯镇痛原则”麻精药品使用和规范化管理非阿片类药物（NSAIDs）±镇痛辅助药弱效阿片类镇痛药±非阿片类药物±镇痛辅助药强效阿片类镇痛药±非阿片类药物±镇痛辅助药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级“三阶梯镇痛原则”二、按阶梯给药麻精药品使用和规范化管理“三阶梯镇痛原则”三、按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药可保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法麻精药品使用和规范化管理“三阶梯镇痛原则”四、个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量根据个体差异（疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度等）个体化滴定药物剂量个体化选择联合及辅助用药麻精药品使用和规范化管理“三阶梯镇痛原则”五、注意具体细节监测用药效果及不良反应防止药物滥用特殊人群用药的监护麻精药品使用和规范化管理“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”一、NCCN镇痛指南的特点：强调癌痛控制的重要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性机制、生存期、经济因素、宗教和社会因素动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性个体化治疗的灵活性NCCN：美国国立综合癌症网络麻精药品使用和规范化管理“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”二、NCCN镇痛指南的内容：综合筛查及评估急性疼痛处理急性疼痛的后续治疗疼痛控制后的随访工作短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效干预策略疼痛强度评分综合疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者及家属的教育工作NSAID和对乙酰氨基酚的应用专业咨询麻精药品使用和规范化管理“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”三、NCCN镇痛指南的重点：癌痛的全面评估阿片类药物的应用协同用药的选择麻精药品使用和规范化管理癌痛的全面评估疼痛部位疼痛性质（急性、慢性）疼痛特征（内脏性、躯体性、神经病理性）心理社会评估（心理、情绪、信仰、家庭等）治疗风险评估（特殊人群、药物滥用史等）“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”麻精药品使用和规范化管理“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”阿片类药物的应用短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理麻精药品使用和规范化管理阿片类药物的应用短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量60分钟后再评估口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物•计算前24小时所需的药物计量•计算突破剂量未每日总需求量的10-20％，按照突破剂量的50%～100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低≥50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低50%降低≥50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡1～5mg或等效的其他药物计算24小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药•持续给予此有效剂量•2－3小时后再评估,明确有效剂量•24小时内随访•计算24小时用药总量•转换为长效药物•计算24小时总量的10%～20%为爆发疼痛的用药量•持续给予此有效剂量•2－3小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRS变化疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量60分钟后再评估口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物•计算前24小时所需的药物计量•计算突破剂量未每日总需求量的10-20％，按照突破剂量的50%～100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低≥50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低50%降低≥50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡1～5mg或等效的其他药物计算24小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药•持续给予此有效剂量•2－3小时后再评估,明确有效剂量•24小时内随访•计算24小时用药总量•转换为长效药物•计算24小时总量的10%～20%为爆发疼痛的用药量•持续给予此有效剂量•2－3小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRS变化口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量60分钟后再评估口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物•计算前24小时所需的药物计量•计算突破剂量未每日总需求量的10-20％，按照突破剂量的50%～100%逐步递增口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物•计算前24小时所需的药物计量•计算突破剂量未每日总需求量的10-20％