癌痛止痛过程中爆发痛处理

肿瘤患者中的爆发性疼痛（BreakthroughPain,BTP）爆发性疼痛（BTP）•爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题•肿瘤患者中的爆发痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理中的研究热点爆发性疼痛（BTP）的定义什么是爆发性疼痛目前为大家所公认的BTP定义：在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，PresistentPain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作爆发痛（BTP）的发病率肿瘤患者中疼痛的发生率待诊患者晚期患者积极治疗(%)15304560759050-70%70-80%30-40%Ref:SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.爆发性疼痛的发病率爆发痛发病率其他全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率65%。Ref:CaraceniA,Pain.1999;82:263-74.爆发痛在肿瘤痛患者中的发生率所有类型的BTP73（60%）175一般肿瘤痛晚期肿瘤数据来自首次就诊姑息治疗小组Stromgren等（2004）所有类型的BTP52（70%）74肿瘤相关痛患者，疼痛≥4（0-10）治疗研究（基线数据）血液病学/肿瘤门诊Hwang等（2003）所有类型的BTP163（41%）397控制相当好的慢性痛调查西班牙加泰罗尼亚姑息治疗组Gomez-Batiste等（2002）所有类型的BTP218（89%）245稳定的止痛剂控制的基线痛调查晚期患者医院Zeppetella等（2000）所有类型的BTP615（65%）1095需要阿片类药物治疗的慢性痛（91%用阿片类药物治疗）调查国际多中心研究Caraceni和Portenoy(1999)短暂性痛243（39%）631一般肿瘤痛调查疼痛门诊Petzke等（1999）[7]所有类型的BTP84（51%）164阿片类药物控制的中度以下的背景痛调查肿瘤中心Portenoy等（1999）[2]事件痛10（24%）42一般肿瘤痛晚期肺癌跟踪研究，平均观察时51天家庭或门诊患者Mercadante等（1994）所有类型的BTP19（95%）20一般肿瘤痛跟踪研究，平均观察时间20天晚期患者医院Ashby等(1992)事件痛30（31%）98重度或不能耐受的晚期肿瘤痛，没有进行阿片类药物常规治疗跟踪研究家庭或门诊患者Mercadante等（1991）运动相关的疼痛172（93%）184一般肿瘤痛治疗研究（基线数据）疼痛门诊Banning等（1991）所有类型的BTP41（65%）63阿片类药物控制的中度以下强度的背景痛调查疼痛门诊Portenoy和Hagen(1990)BTP（未定义）15（83%）18常规治疗不能控制的肿瘤痛治疗研究（基线数据）普通门诊Kerr等(1988)疼痛类型BTP发生数及比率(%)患者数目纳入标准方法学研究设置研究爆发性疼痛的发病率其它11%爆发痛89%2000年针对英国伦敦414例癌症住院病人进行的爆发痛的调查其中：33例因病情不能参加调查，136例无痛，其中245例报告疼痛404次，其中218例（89%）发生爆发痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.爆发痛（BTP）的特点爆发痛的特点-1爆发痛的诱因：自发地发生：约20%-60%被触发：约50%-60%药物作用终末失效引起：约17-30%（药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加）爆发痛与背景痛的关系：通常在相同的部位Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.爆发痛的特点-2发作频繁：约4次/天持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间约15-30分钟疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上不可预测：大多数不可预测（59%）与慢性疼痛无必然联系75%病人对疼痛控制不满意Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,SvendsenKB,EurJPain.2005Apr;9(2):195-206.102030405060躯体痛内脏痛混合性疼痛神经病理痛46%30%10%14%爆发性疼痛的分类Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.爆发性疼痛（BTP）的发生机制爆发性疼痛的发生机制爆发痛的机制和肿瘤痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的。●大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关，大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关。引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害。可以单独也可以协同起作用可能存在的共同基本机制：外周和中枢敏化机制Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2,ZeppetellaG,JPainSymptomManage2000;20:87–92爆发性疼痛（BTP）的评估爆发性疼痛（BTP）的评估●2005美国疼痛学会指南以及欧洲姑息治疗协会推荐的全面的疼痛评估包括：—发作频度—每次发作持续时间—强度—诱因—以前和目前对于基线（持续性痛）的治疗及其效力●疼痛评估还应该包括推测的病理生理以及疼痛综合征的起源。爆发性疼痛（BTP）的评估目前临床常用的评估方法：—视觉模拟疼痛评估法（Visualanalogscale）—数字疼痛评估法（Numericalratingscale）—主诉简易疼痛评估法（Verbalratingscale）●直接针对爆发痛的测量工具—爆发痛问卷（BreakthroughPainQuestionnaire，BPQ)●评定疼痛对患者功能和生活质量干扰程度的工具—简明疼痛调查表（BriefPainInventory，BPI）●其他—BECK抑郁调查表，BECK焦虑调查表，操作状态测量等●爆发痛诊断的主要依据—患者的主诉和护理者的客观评估Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2，PortenoyRK，Pain1999;81:129–134.爆发性疼痛（BTP）治疗指导原则爆发性疼痛（BTP）的治疗指导原则全面评估：由于爆发痛的多变性，在治疗之前要对爆发痛全面评估，以确定疼痛的特点、病因和病理生理以及疼痛与患者的整体临床状况的联系。●对内在病因的直接治疗：如对疼痛区的放疗、对骨折的外科复位，肠梗阻的减压以及局部感染的抗生素治疗等。●如果每日爆发痛次数≧３次，要调整常规的按时给药剂量：爆发痛的发生与基线止痛剂（通常是阿片类药物）的用药方案有关，对每名患者都需要考虑对常规的阿片类药物剂量进行调整，增加这种阿片类药物的剂量，一直达到最满意的效果或患者不能耐受或出现难以控制的副作用。●直接针对爆发痛的止痛治疗：应用“解救剂量”或追加所需剂量的阿片类药物。Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.爆发性疼痛（BTP）的药物治疗爆发性疼痛（BTP）的药物治疗原则药物治疗能有效控制基础持续性疼痛，缓解爆发痛●有效治疗基础持续性疼痛需要按时给予（ATC）镇痛药，多采用长效或控缓释药物。●如果患者接受即释阿片类药物治疗基础持续性疼痛，应将剂量逐渐减少，转为滴定使用控缓释阿片类药物。●如果ATC控缓释阿片类药物有效并且患者能耐受，不应再使用即释阿片类药物治疗基础持续性疼痛。●需要对基础持续性疼痛进行定期评估，以确保疼痛能够得到有效控制。●如果因持续性疼痛得不到很好控制而发生爆发痛，临床医师可能会增加ATC阿片类药物总剂量并重新评估患者对药物的反应或考虑合理地缩短给药间隔。Ref:疼痛治疗管理爆发性疼痛（BTP）的药物治疗原则●按时给药（ATC）镇痛药剂量不能超出控制持续性疼痛的范围。●如果基础持续性疼痛得到很好控制而爆发痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效镇痛药。●对于大多数病例，理想的治疗方案应该根据爆发痛的类型确定，并应在几分钟内起效，作用时间大约30分钟。●由于目前没有理想的治疗爆发痛的方法，临床医师必须考虑到以下几个因素：药物种类、给药方式、药物剂量、是否为门诊病人等等，爆发痛类型，然后进行个体化的治疗。Ref:疼痛治疗管理爆发性疼痛（BTP）的药物治疗●爆发痛的控制标准24h内发生BTP的次数控制在2～3次以内EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐治疗BTP的阿片类药物，应是每日吗啡总剂量的5%—17%，然后谨慎地根据临床效果增减剂量如果治疗后每24h仍发生2次以上爆发痛，则应增加日用药剂量而非用药次数以达到更强的镇痛效果爆发性疼痛（BTP）的药物治疗阿片类药物治疗爆发性疼痛：阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛药：可采用同一种阿片类药物治疗基础持续性疼痛和爆发痛阿片类药物控缓释剂型：治疗基础持续性疼痛即释阿片类药物：治疗爆发痛，种类可根据治疗基础持续性疼痛的阿片药物选择爆发性疼痛(BTP)的药物治疗——吗啡●吗啡：最常选用的强阿片镇痛药口服易吸收，血浆半衰期期约３小时即释剂型：需要尽快控制疼痛，处理爆发痛时使用吗啡即释剂型EAPC推荐的治疗爆发痛的解救剂量是每日吗啡总剂量的1/6(17%)作为最初用药，再据效果增减剂量吗啡控缓释剂型（如：美施康定）：需要控制持续基础疼痛时使用用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加爆发性疼痛（BTP）的药物治疗●非阿片类镇痛药：如：对乙酰氨基酚和选择性、非选择性COX-2抑制剂等此类药物有剂量限制性毒性，起效慢，作用时间相对长及其他毒性目前尚无已发表的证据支持这类药物治疗爆发痛抗抑郁药，抗惊厥药及其他辅助用药：也没有已发表的证据支持治疗爆发痛一般指南推荐阿片类药物治疗爆发痛爆发性疼痛（BTP）的药物治疗给药途径：控制爆发痛的阿片类药物应迅速起效，作用持续时间相对短；口服给药及经口腔粘膜给药：吗啡、羟考酮即释剂型是处理爆发痛最常用的口服阿片药口服给药需要30分钟或更长时间才能起效，适合可预知的偶发痛发作前的预防门诊患者，一般推荐口服给药或经口腔粘膜给药治疗爆发痛胃肠外给药途径：是治疗爆发痛重要的给药途径特别适合于住院患者及宁养院患者爆发性疼痛（BTP）的药物治疗给药剂量：一般指南推荐阿片类药物剂量为每日总剂量的5%-17%由于爆发痛的病因，严重程度和持续时间不同，给药剂量也需要滴定，像治疗基础持续性疼痛要滴定阿片类药物一样爆发性疼痛（BTP）—结论爆发痛是临床肿瘤疼痛治疗中急需解决的一类问题。处理爆发痛包括药物、非药物治疗和患者教育。阿片类药物是治疗爆发痛的主要药物治疗爆发痛的阿片类药物的种类最好与控制基础持续性疼痛的阿片类药物相同，这样方便剂量滴定及不良反应处理剂量一般是每日总剂量的5%-17%，也需要剂量滴定，剂量个体化给药途径：对于门诊患者，通常给予口服或经口腔粘膜吸收的药物,对住院病人更适合胃肠外给药对于自发性、无法预知的爆发痛，应采取快速起效的静脉或经口腔粘膜途径病例—病史患者：女，62岁，乳癌Ⅳ期，最近骨扫描显示有几处新发骨转移灶，体检发现：患者最痛处是右侧髋部及大腿前部，进行任何承重活动（站立、行走）时，痛加重患者接受体外放疗，以控制疼痛及预防可能的病理骨折目前，患者口服硫酸吗啡控释片90mgQ12,已用6个月患者有可预知的爆发痛，多发生在由仰卧转而进行任何活动或行走时有时也会出现自发性爆发痛，疼痛呈尖锐、突发性，由右髋部直至腿部患者夜晚入睡困难，被痛醒至少2-3次病