关注基础血糖 促进糖化控制1

关注基础血糖促进血糖控制同济大学附属东方医院内分泌科冯波HbA1C达标比血脂、血压的控制更难GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.01020304050607080患者达标率(%)HbA1C6.5%总胆固醇175mg/dL甘油三酯150mg/dL收缩压130mmHg舒张压80mmHg15%72%46%72%58%Steno-2study2型糖尿病患者血糖控制仍不理想8.87.77.57.601234567891011121998200120032006MeanHbA1c(%)6.5%%HbA1c≥6.5%92%74%89%76%%HbA1c≥7%83%59%74%59%PanCY.DiabcareinChina:MeetinginChallengeIDFVoice2005;25(5):9-11218%CostOftype2DiabetesInChina(CODIC):effectofcomplicationsoncosts3726.3611842.0515373.8738580.2446.722.313.317.7010,00020,00030,00040,00050,000NocomplicationsMicrovascularMacrovascularBothmicro-andmacrovascularDirectmedicalcosts(RMB)01020304050%ofpatientssurveyedIncreaseincostsversusnocomplications313%935%ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003,TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003.糖尿病治疗的首要目标－全面控制血糖，长期达标－患者的有益效应来源于降糖本身非致死性心梗，卒中或心血管疾病死亡风险减少57%*(P=0.02;95%CI:12–79%)非致死性心梗，卒中或心血管疾病死亡的累积发生率传统治疗强化治疗0123456789101112131415161718192021年0.060.040.020.00DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986.DCCT/EDIC.JAMA2002;287:2563–2569.DCCT/EDIC.NEnglJMed2005;353:2643–2653.DCCT/EDIC:血糖控制减少1型糖尿病非致死性心梗，卒中或心血管疾病死亡的风险0716HbA1C(%)982345789传统治疗强化治疗1112131415161710*强化治疗vs传统治疗DCCT(治疗阶段）EDIC(观察随访阶段)DCCT(治疗阶段)EDIC(观察随访阶段)年UKPDS后续研究HbA1c的变化UKPDS结果报道均数(95%CI)磺脲类/胰岛素vs.常规治疗糖化血红蛋白（%）二甲双胍vs.常规治疗UKPDS结果报道糖化血红蛋白（%）UKPDS80.NEngJMed2008;359:1565-76UKPDS:早期血糖控制的记忆效应RRR=相对风险下降终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12％0.0299%0.040微血管疾病RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡RRR:P:6%0.4413%0.007终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:32％0.002321%0.013微血管疾病RRR:P:29%0.1916%0.31心肌梗死RRR:P:39%0.01033%0.005全因死亡RRR:P:36%0.01127%0.002试验后中位随访8.5年后试验后中位随访8.8年后磺脲类/胰岛素强化治疗二甲双胍强化治疗UKPDS80.NEngJMed2008;359:1565-76LouisMonnier,HélèneLapinski,ClaudeColette.DiabetesCare,2003,26(3):881-885.HbA1c反映长期血糖平均控制情况FPG反映空腹血糖水平PPG反映餐后血糖水平HbA1c有赖于空腹和餐后血糖的控制空腹高血糖的形成来源：肝糖输出去路：组织利用胰岛素控制水流大小胰岛素减少或者作用降低有效的胰岛素即可控制空腹血糖空腹高血糖餐后高血糖的形成去路：组织利用来源：进餐后大量葡萄糖吸收来源：肝糖输出胰岛素快速足量分泌胰岛素早相分泌缺失或作用降低餐后高血糖餐后血糖的控制需要胰岛素快速、大量、足量地分泌高糖使β细胞凋亡增加并抑制增殖KathrinMaedler,etal.Diabetes2001;50:1683–1690.30025020018016014012010080600246812β细胞面积（%）FBG（mg/dl）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者ButlerPC,etal,DiabetesCare.2006;29(3):717-8空腹血糖与β细胞量的关系Date即使在空腹血糖正常的状态下β细胞功能也是随着血糖的升高儿逐渐下降的CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG8mmol/LFPG18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)2型糖尿病的病理生理学:nmol/L胰岛素分泌不足短期胰岛素强化治疗带来的益处HbA1c＝FBG+PBG黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关30分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平的相关系数0.86(P0.001)0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)与餐后血糖自基线的变化相关系数0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；进食标准餐CarrollMF,etal.Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹血糖和2小时血糖的关系空腹血糖/n2小时血糖mg/dlmg/dl126-139/1806205.7/62.2140-159/498235.0/63.6160-179/297266.1/70.5180-199/192292.3/80.3200-219/158307.2/76.0=220/323361.0/86.9------------------------------------1994年全国糖尿病资料库n=3448睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病血糖(mg/dl)胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降低50%(P0.001)睡前胰岛素治疗时间CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,199540030020010008am10121416182022242468pmβ细胞功能的下降的两个阶段BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288A,A平缓下降期B加速下降期ABA对不同时段高血糖的认识8%≤HbA1c9%HbA1c≥9%7%≤HbA1c8%6.5%≤HbA1c7%HbA1c6.5%Monnieretal.DiabetesCare2007;30:263治疗糖尿病，首先控制空腹血糖2007ADA指南应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目标,—ADA/EASD共识2006首先达到空腹血糖的目标，只有当空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑针对餐后血糖的治疗—ADA指南2007治疗糖尿病，首先控制空腹血糖空腹血糖的控制有利于更好的控制餐后血糖最终使A1C达标ADA/EASD2008共识2型糖尿病治疗流程图DiabetesCare2008,31(12)第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗次选：尚未充分验证的治疗生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮-无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。A1c(%)血糖控制的进步干预方案ACCORDADVANCE研究结束时采用的治疗药物(强化组vs.标准组)(%)胰岛素77vs.5541vs.24TZD92vs.5817vs.11促泌剂(磺脲或格列奈)87vs.7494vs.62二甲双胍95vs.8774vs.67他汀88vs.8846vs.48降压药91vs.9289vs.88阿司匹林76vs.7657vs.55TZD=噻唑烷二酮ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.ACCORD与ADVANCE的治疗药物20015010006:0012:0018:0024:006:00250血浆葡萄糖(mg/dL)24小时-血糖(时间)降低基础高血糖基础治疗的口服药物长效磺脲双胍类TZD20015010006:0012:0018:0024:006:00250血浆葡萄糖(mg/dL)24小时-血糖(时间)餐时治疗的口服药物降低餐后高血糖α-糖苷酶抑制剂格列奈类瑞易宁（格列吡嗪控释片）控释技术+格列吡嗪瑞易宁采用先进的“胃肠道治疗系统（GITS）”控释技术瑞易宁有效促进基础胰岛素分泌瑞易宁剂量20mgqdRef:Dataonfile,PfizerInc,NewYork,NY;N=20malepatientswithtype2diabetes.格列吡嗪水平246810121416182022240507510012525小时07501000500250胰岛素餐后时间格列吡嗪胰岛素水平格列吡嗪胰岛素宁光,陈家伦,许曼音等.中华内分泌代谢杂志,1998,14(3):193-195.瑞易宁平稳降低基础血糖空腹早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0血糖的变化(mmol/L)瑞易宁®，n=30EugeneH.Go,.DiabetesMetabResRev,2004,20:225-231.格列吡嗪控释片（瑞易宁，n=11）安慰剂（n=10）格列苯脲（n=11）瑞易宁可抑制肝糖输出T2DM血糖曲线100200300血浆葡萄糖（mg/dL）18:00时间08:0012:0008:00正常血糖曲线以餐后血糖升高为主患者的治疗瑞易宁+α-糖苷酶抑制剂9.68.102468101214基线终点(%)净变化-1.5p0.0001所有患者接受联合治疗(n=33)(n=33)HbA1c阿卡波糖+瑞易宁单独和联用:HbA1cKourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450PfizerInternalUse20015010006:0012:0018:0024:006:00250瑞易宁+阿卡波糖：联合治疗佳选血浆葡萄糖(mg/dL)24小时-血