流产宫外孕(中文)

各位老师、同学们：上午好！妊娠病理妊娠期阴道流血中南大学湘雅二医院妇产科皮培湘妊娠早期阴道流血的三种疾病：1.流产2.宫外孕3.葡萄胎第一节流产(abortion)(一)、目的与要求1.掌握流产不同发展阶段的临床表现及处理2.熟悉流产的几种特殊类型(包括其概念、临床表现及处理原则)(二)、内容讲授一、定义：●流产是指妊娠28周、胎儿体重1000g而终止者(我国采用)分类:A.按排出时间★早期流产孕周12w★晚期流产孕周12-28wB.按胚胎排出方式分★自然流产★人工流产发生率：自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。实际上大于此数字,因早期不正常孕卵的排出，临床上仅表现为一次“月经延期”或“经血过多”而没有被诊断，这是一种非常重要的自然淘汰现象，它减少了先天畸形的发生率。二、病因：较多1.遗传基因缺陷2.外界不良因素化学物质(如镉、铅、有机汞、DDT、吸烟等)物理因素(放射线物质、噪音及高温等)3.母体因素(1)全身性疾病(2)生殖器官疾病(3)内分泌功能失调(4)创伤如手术、外伤等4.胎盘内分泌功能不足如p、HCG、HPL、E等5.免疫因素三、病理胚胎死亡→底蜕膜出血→绒毛与蜕膜剥离→如同异物→子宫收缩→排出1.8周，绒毛不够成熟，与蜕膜联系不牢固→全部排出，出血不多2.8-12周，绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固→部分排出，出血较多3.12周，胎盘已形成,似早产，阵腹痛→胎儿、胎盘全部排出四、临床诊断分类及表现、处理流产的临床类型，实际上是流产发展的各个阶段━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Stagesthreatenedinevitableincompletecomplete━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病停经＋+＋＋史阴道流血少增多，不止多,不止少/停止组织排出无无部分全部下腹痛无/轻加剧减轻减轻/消失体休克无多无可有无查宫口闭开,见胎囊开,见组织闭子宫大小=孕周=孕周孕周稍大或正常辅B超见孕囊胎囊外暗区部分残留无孕囊助尿妊免＋＋＋＋检血象正常多正常Hb↓多正常查━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━五、治疗先兆流产难免流产不全流产完全流产休息立即清宫抗休克同无需处理保胎时清宫，抗感染五、几种特殊类型的流产1.稽留流产(missedabortion)▲定义：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。▲表现：子宫不增大反而缩小，早孕反应消失，妇查宫口闭，子宫孕月，质硬。▲处理：①凝血功能检查，备全血②口服己烯雌酚5-10mgTid，提高子宫对催产素的敏感性③刮宫或引产(可两次)。2.习惯性流产(habitualabortion)▲定义：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。▲原因：早期─免疫因素、黄体功能不足、甲低、染色体异常等晚期─常见原因为宫颈内口松驰▲处理：①孕前检查，查清原因②针对原因治疗③可在孕14-16周行宫颈内口缝合3.流产感染(septicabortion)▲定义：流产过程中，若流血时间过长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。▲流产感染处理：①出血不多者，先控制感染，再刮宫②出血多者，抗感染、输血的同时，用卵圆钳夹出大块组织以减少出血,等感染控制后再刮宫③感染性休克者，积极纠正休克④脓肿形成者，予引流，必要时切子宫第三节异位妊娠(ectopicpregnancy)一、目的与要求1.了解异位妊娠的定义及分类2.掌握输卵管妊娠的临床表现及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断3.掌握输卵管妊娠的处理原则二、教学内容(一)异位妊娠定义及分类：正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，则称异位妊娠，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。实际上，前者更确切和科学，因异位妊娠包括输卵管妊娠(tubalpregnancy)、卵巢妊娠(ovarianpregnancy)、腹腔妊娠(abdominalpregnancy)及宫颈妊娠(cervicalpregnancy)等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内.异位妊娠发生率呈上升趋势。其中输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及壶腹部少见一、病因1.慢性输卵管炎包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原体感染)和输卵管周围炎(流产或分娩后感染)2.输卵管发育不良或功能异常3.各种节育措施后结扎后→瘘管或再通→输卵管妊娠；IUD失败→易致输卵管妊娠4.受精卵游走5.其它：输卵管周围肿瘤或EMT二、病理(一)输卵管妊娠的变化与结局：1.输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度，即可发生以下结局：2.结局：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━(1)输卵管妊娠流产(2)输卵管妊娠破裂(3)间质部妊娠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━种植部位多壶腹部，皱襞内多峡部，皱襞间间质部→肌层厚发生时间多8-12周多6周左右少见，3-4月内出血完全流产→少大量和/或反复时间内大量不全流产→多内出血━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━●陈旧性宫外孕━━输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿便可机化变硬，并与周围组织粘连，临床上称为“陈旧性宫外孕”2.子宫的变化子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后→子宫内膜形态学改变①蜕膜变、②增生期改变、③A-S反应、④分泌反应三、临床表现1.症状(1)三大主症━━停经、腹痛、阴道流血(2)晕厥与休克与阴道流血不成比例(3)腹部包块2.体征(1)一般情况：可贫血、休克、体温正常或稍高(2)腹部检查：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块(3)盆腔检查：阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，一侧附件区有包块四、辅助诊断1.后穹窿穿刺：简单可靠。阳性说明血腹的存在，阴性见于①无内出血或出血很少，②血肿位置高，③直肠子宫陷凹有粘连。2.妊娠试验：尿β-hCG简单快速，适用于急症患者。阴性一般可排除异位妊娠，但阳性可能为宫内或宫外，需进一步B超别。3.超声诊断：B超对诊断异位妊娠有帮助。其特点是①子宫增大而宫腔空虚，②宫旁出现低回声包块，③子宫直肠窝液暗区。4.子宫内膜病检：仅适于阴道流血较多者，目的在于排除宫内孕流产。5.腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠诊断的准确性，尤其是未破裂或流产的早期患者，并适应于与原因不明的急腹症鉴别。在国外被认为是诊治的“金标准”。五、治疗原则：手术治疗为主，其次是非手术治疗1.手术治疗有两种方式(1)患侧输卵管切除：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适应于内出血并发休克的急症患者，在抗休克的同时急症手术。间质部妊娠，应争取在破裂前手术，采取宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切子宫。(2)病灶清除的保守性手术：适于有生育要求的年轻患者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。a、伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出b、壶腹部妊娠行输卵管切开，取出妊娠物后再缝合或造口引流c、峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合手术若采用显微外科技术可提高术后的妊娠率，保守手术除开腹手术外，更多地采用腹腔镜手术2.非手术治疗优点：免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。(1)中医治疗(2)化学药物治疗：常采用MTX单剂治疗(3)其它如局部注射用药