67导管相关性血流感染

导管相关血流感染1伍勇中南大学湘雅三医院主要内容Contents1.导管相关血流感染概述2.导管相关血流感染诊断3.导管相关血流感染防治2导管相关血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection3CRBSI的危险因素•导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等；•导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显增加；•导管放置部位：股iv＞颈内iv＞锁骨下iv；•定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜的形成；4CRBSI的危险因素•患者情况：年龄≤1岁或≥60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥慢性病变（烧伤）及远处感染病灶等；•病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍；•医院规模：5血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染中长外周静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBI的90%肺动脉导管Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低6血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似7导管的类型与感染的危险性•周围插管＜中心插管CVC仅用于周围插管难放置的部位•钢针＜塑料管（Teflon）在放置＜72h时差别不大都感染低股iv＞颈内iv＞锁骨下iv急症放置＞择期放置8导管相关血流感染状况在美国：•CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天20世纪70年代：•CRBSI发生率8%，215万例20世纪90年代：•每年放置各类血管导管＞115亿次，中心静脉导管＞500万次，院内血流感染20万次，其中40%与各种血管导管相关，尤其与非隧道中心导管相关9导管相关血流感染状况一项荟萃分析结果显示：•2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；•金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者（P＜.001）；•凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者（P＜.001）；10我国CRBSI的监测情况•我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍！•CRBSI发病率不到美国(NNIS)的一半！•说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！11CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮肤引起的管腔外细菌的定植；②导管尖端引起的血流种植；③连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染12CRBSI的后果•显著增加医院支出；•显著增加住院时间；•显著增加患者病死率；•严重威胁患者安全13CRBSI的发病机制•穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管•导管接口部污染•经血行污染导管端口•输液污染•导管材料•感染菌内在特性•细菌生物膜biofilm14CRBSI的发病机制•电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。•导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；•导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；15CRBSI的病原学•常见的病原微生物有：•凝固酶阴性葡萄球菌；•革兰阴性厌氧杆菌；•白色念珠菌16常见导管相关感染的定义导管定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养≥15cfu/导管片段；或定量培养≥102cfu/导管片段；静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端5cm!17常见导管相关感染的定义外部感染•临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；•微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；18常见导管相关感染的定义隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；19常见导管相关感染的定义血流感染•输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其它部位感染证据。•导管相关：1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装置感染伴血培养阳性；20常见导管相关感染的定义•导管相关：4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一：①半定量培养≥15cfu/导管片段或定量培养≥103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；②CVCs及外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例≥5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；21CRBSI的诊断•CRBSI诊断目前尚没有金标准！•临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；•配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；•拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；22怀疑导管相关血流感染时培养留取•不易拔管时推荐：•血标本采集：①从置管中采集1份②从周围静脉取血1~2份•仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。23导管相关血流感染的培养方法•导管的半定量(滚动平板法):•用于检测导管外表面细菌•方法：导管从病人移出截取导管远端5cm在琼脂平板滚动，一般4次培养18~24h数菌落。•结果判断：≥15CFU/导管段24导管相关血流感染的培养方法•导管的定量培养方法：•检测导管的外表面和腔内的细菌。•方法：远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用培养18~24h数菌落•结果判断：≥1000CFU/导管段•应用：导管可拔除的情况如短期插管25保留导管者结果解释：导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-不能确定--不是CRBSI26已拨除导管结果解释：导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是CRBSI27CRBSI的预防•美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Handhygiene手卫生2.Maximalbarrierprecautions大手术铺巾3.Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮肤消毒4.Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用锁骨下静脉部位5.Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天评估插管必要性28CRBSI的预防•选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；•选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；•严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；29CRBSI的预防•PICC需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；•护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。30CRBSI的预防•导管的血流感染率应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；•穿刺点敷料使用使用无菌纱布或透明并通气的敷料；根据病人情况，应至少每周更换透明敷料一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换；31CRBSI的预防•输液皮条的更换除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条，包括附加或次要输液皮条的更换频率可超过72小时，应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条；•教育培训以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；32第二代血管导管的临床应用•洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管外表面，短期应用能降低细菌的黏附长程放置时(平均20d)不能提供保护新型内外表面洗必太的含量高患者血清含有低浓度的洗必太、磺胺嘧啶和银盐33第二代血管导管的临床应用•二甲胺四环素和利福平联合包被导管：短程放置(平均6d)具有更强的保护作用；患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平；•氯苄烷铵包被导管：短程放置明显降低导管的细菌定植率；无减少导管相关血流感染的报道；肝素结合到导管表面，在工艺中使用；氯苄烷铵表面活性剂；34第二代血管导管的临床应用•附银螯合胶元反衬(silver-chelatedcollagencuff)的导管：有银分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的机械屏障；共同防止细菌沿插入导管的外表面迁移；35第二代血管导管的临床应用第二代血管导管仍有争议：•放置导管≤10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管；•在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放置导管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的。36CRBSI的治疗•一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；•对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2~4ml抗生素封管；•抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；37CRBSI的治疗•在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策；•首先考虑病原菌的毒力：金黄色葡萄球菌、念珠菌属中、高毒力；•其次考虑并发症：如低血压、静脉脓毒性血栓及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持续高热等；•将CRBSI危险性分为：高、中、低三类。38CRBSI的治疗•由低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI常不引起深部感染，属低度危险者，对抗菌药物有效者暂可不拔管；•对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，可用抗菌药物溶液封管治疗；•有中、高毒力病原菌引起的CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关并发症者属高度危险者，应拔管，并及时给与适宜的抗菌药物治疗。39营救导管和拔管无隧道CVC：•1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。•2.下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。•3.无持续BSI或者CONS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。•4.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后