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（案例分析之1：西南油气田分公司川东开发公司东7井“8.26”承包商作业人员中毒事故案例）2009年2月华北油田公司“安全经验分享”活动宣讲报告2008年8月26日，承包商重庆科锐建设有限公司在进行西南油气田分公司川东开发公司东7井污水池维修项目防腐涂层作业时，发生一起人员中毒事故，造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。前言一、事故发生的主要经过二、事故现场描述及原因三、事故责任划分及教训“5.12”汶川大地震后，东7井污水池出现裂纹停用，根据生产安排，该污水池在川东开发公司东溪净化厂大修期间同步进行修理。污水池围墙工艺区值班室大门东7井污水池一、事故经过2008年8月13日川东开发公司与施工单位签订了《建设工程施工合同》和相应《HSE管理合同》；与监理单位签订了《建设工程委托监理合同》。《HSE管理合同》对施工中可能接触有毒物质的危害进行了识别和提示。施工合同HSE合同一、事故经过《HSE管理合同》对施工中可能存在的危害识别情况一、事故经过东7井污水池维修项目实施前，施工单位编制了《东7井污水池修复施工方案》，方案报经川东开发公司批准。川东开发公司江北采输作业部针对该次作业，编制了《东7井污水池维修作业应急预案》，对作业可能造成的人员中毒、窒息、腐蚀等伤害进行了识别并制定了应急处置方案。施工方案会签确认单专项应急预案一、事故经过8月14日，川东开发公司安全环保部对东7井污水池维修工程进行了开工HSE检查。施工单位现场安全员对开工HSE检查予以了确认。8月15日，川东开发公司、重庆科锐建设有限公司、四川华成监理有限公司召开了“东7井污水池维修工程交底会议”，会议对施工人员进行了技术交底，并形成了会议纪要，施工单位作业人员进行了签字确认。一、事故经过HSE检查表工程交底会议纪要入场安全告知8月15日，施工单位作业人员进入现场前，东7井值班人员按规定进行了入场安全告知。作业人员在入场安全告知书上签字确认。一、事故经过8月21日8：00，按照川东开发公司调度指令，东溪气田及东溪净化厂全面停产、放空检修。东7井污水池维修工程施工单位开始进场作业。8月24日，建设、施工、监理联合召开了“东7井污水池维修工程工地例会”，会议要求“施工人员在进行污水池防腐作业时，必须配备相关的防护用品，并保证污水池内空气畅通”，并形成会议纪要。会上，现场施工负责人特别强调“劳保用品必须穿戴整齐”，“污水池内进行防腐时，要牢记空气畅通”。一、事故经过8月25日，现场监理发现施工操作人员的劳保用品未配备齐全，安全措施未落实到位，要求施工单位立即进行整改。一、事故经过8月26日，施工单位现场作业人员没有按照监理单位8月25日监理通知的要求进行整改，并且在未向监理单位报告的情况下，继续对污水池进行表面防腐涂层作业。8月26日，8：30，施工单位作业人员兰＊、叶＊、官＊、郑＊首先在东7井井场外用二甲苯（香蕉水）、环氧树脂、环氧树脂固化剂现场配置使用的防腐涂料。9：30左右，施工作业人员将防腐涂料、作业工具带至东7井污水池作业现场开始作业。由兰＊、叶＊、官＊下至污水池底涂刷防腐涂料，郑＊在污水池上方负责现场监护。一、事故经过10：35左右，郑＊去东7井库房取工具和施工材料。10：47，郑＊返回污水池作业现场后，突然发现兰＊、叶＊、官＊倒在污水池底，处于昏迷状态。郑＊立即大声呼救并下入池底施救，将兰＊背出后郑＊也出现轻度昏迷，无法继续施救。一、事故经过听到呼救后，东7井员工立即向正在东溪净化厂（距离东7井大约300米）检修现场值班领导贾＊汇报；贾＊立即带领在净化厂检修现场值班的救护车和医护人员赶赴现场施救。施救人员佩戴空气呼吸器下池底将叶＊、官＊救出，现场值班医护人员立即对中毒人员进行了检查和急救处理。兰＊、叶＊现场检查已无生命体征，中毒人员官＊、郑＊随即送医院救治。中毒较重的官＊于8月27日脱离危险；中毒较轻的郑＊，于8月28日出院。一、事故经过东7井集气站坡地东溪天然气净化厂直线距离约80米相对高差约30米沿途公路约300米大门东7井与东溪天然气净化厂位置关系图救护车值班地点一、事故经过（1）东7井污水池为砖混结构，由长5米、宽4米、深3米和长3米、宽4米、深3米的两个联体式污水池组成。事发地在较小的长3米、宽4米、深3米的污水池内。1、事故现场描述叶*，死亡，仰卧官*，重伤，俯卧兰*，死亡，仰卧郑*，轻伤，坐势5米1.4米3米4米二、事故现场描述及主要原因（2）东7井污水池表面防腐涂层作业时，施工单位没有按照要求对作业现场进行强制通风；同时因避免雨水对涂层的影响，施工单位在污水池上方用彩条布搭建了约2米高的防雨棚，不利于涂料中挥发出的有毒气体扩散。二、事故现场描述及主要原因救援过程中已拆掉部分防雨棚事故调查组经过现场取证、化验、分析，一致认为事故的主要原因如下：（1）直接原因：是防腐涂料中含有较高浓度的苯及衍生物，施工现场空气不畅通和作业人员没有佩戴劳动防护用品，引起施工作业人员急性中毒，导致伤亡。（2）间接原因：是施工单位安全生产管理流于形式，监理单位对现场监理发现的安全隐患整改情况未进行跟踪检查。二、事故现场描述及主要原因2、事故主要原因事故责任认定：施工单位负主要责任；监理单位负监理责任。这次事故，虽经调查认定，责任主体是重庆科锐建设工程有限公司，但是也暴露出西南油气田分公司川东开发公司在承包商管理上还存在缺陷和问题。主要表现在：虽然东7井污水池维修工程委托了工程监理，与承包商签订了安全合同，进行了技术交底，对入场人员也开展了安全教育，但是没有步步确认抓落实，存在重书面审查、轻过程控制的现象，现场监督管理缺乏有效性、力度不够；对监理单位监理情况缺乏有效监控，没有及时获取监理过程中发现的问题，教训十分深刻。三、事故责任认定及教训