10.胃癌

2020/1/231胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄多见于40－60岁。青年患者多为未分化癌。发病性别男性多于女性，约为2－3∶1。胃癌好发于胃窦，约占50－60%，其次为贲门和胃体小弯侧，胃大弯和胃底少见。2020/1/232胃癌的早期诊断对手术效果十分重要，据统计早期胃癌手术切除后，5年生存率可达90%以上，而中晚期胃癌手术切除后5年生存率仅40%左右。目前胃钡餐X线检查和纤维胃镜仍是胃癌早期诊断的两种方法。由于胃钡餐检查简便有效，易为患者接受，常被当做初步检查。2020/1/233病理：胃癌起源于胃粘膜上皮细胞,为腺癌。随癌肿不同的生长特性和不同的病期。病变形态多种多样，并能相互转化。胃癌绝大多数为单发。现将与X线诊断有关的病理变化叙述如下。2020/1/234一、早期胃癌的病理局限于粘膜内或浸及粘膜下层，而尚未达固有肌层的胃癌，不论有无局部或远处淋巴结转移，均称为早期胃癌。并根据病灶凸起和下凹的情况将早期胃癌分为隆起型，浅表型，凹陷型(和混合型)。2020/1/235Ⅰ型:隆起型癌肿向腔内生长，突出于胃腔之内，高度起过5mm.范围大小不一，边界常比较清楚，其形态可不规则，也可呈圆形或椭圆形。病灶可呈广基，也可以一较狭长之蒂与胃壁相连，癌肿表面高低不平，常伴有糜烂。2020/1/236Ⅱ型浅表型癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。根据其凸凹程度的不同，又分为三种类型Ⅱa型：浅表突起型病灶轻度突出于粘膜面，高度小于5mm，可表现为粘膜表面大小不一，形态不规则的结节，亦可表现为形态不规则的丘状隆起。2020/1/237Ⅱb型：浅表平坦型病灶和周围粘膜无明显高低差别，仅表现为胃小沟，胃小区结构异常和破坏。2020/1/238Ⅱc：型浅表低洼型病变区轻度低洼，深度小于5mm.病变大小不一，形态大多不规则。病灶边缘大多清楚，病灶表面高低不平，其中部分为癌结节，部分为再生上皮。周围粘膜纠集可呈全周性，亦可为部分性，其辐辏度不均匀。粗细不一致，终端常有突然中断，变细或有杵状增粗，融合等表现。2020/1/239Ⅲ型:凹陷型癌肿成溃疡凹陷，深度大于5mm，可突破粘膜肌层，到达固有肌层。但癌组织仍局限在粘膜或粘膜下层内。溃疡形态可较光整，可不甚规则，在口部有时可扪及质地较硬的癌结节，其表面粘膜的胃小区、胃小沟有破坏，周围粘膜纠集可呈全周性，亦可为部分性，其辐辏度不均匀。粗细不一致，终端常有突然中断，变细或有杵状增粗，融合等表现。2020/1/2310混合型兼有上述三型中两型以上表现。一般为浅表型和凹陷型同时存在。2020/1/23112020/1/2312二、中晚期胃癌（进展期胃癌、侵袭性胃癌）的病理随着癌肿的生长，逐渐浸及肌层和浆膜层，甚至长入邻近结构，并可发生远处转移。癌肿深达肌层但无远处转移和不浸及邻近器官者称中期胃癌。有远处转移和浸及邻近器官者称晚期胃癌。2020/1/2313中晚期胃癌的胃部大部病理形态可分为下列四型：Ⅰ型（蕈伞型、巨块型）癌肿向腔内生长，突出，基底较宽广，外形不整，其表面多呈菜花状凹凸不平，少数可光滑。癌肿表面常溃烂形成小的溃疡，肿瘤与周围胃壁有明确分界。生长慢，转移晚。2020/1/2314Ⅱ型（溃疡型）是最常见的一种类型。癌肿向腔内生长，中心形成溃疡，开始较浅，随后变大，变深，形状可呈圆形或椭圆形，多角形，边缘多不规则，周围有一隆起称为环堤。与正胃壁分界清楚。2020/1/2315环堤的形成主要是粘膜下层癌肿浸润增生所致。粘膜下层癌肿浸润轻时，环堤成轻微隆起，浸润严重，环堤明显，在溃疡周围构成结节状不规则隆起。两个隆起之间形成“Ｖ”型裂隙。2020/1/2316当癌肿在粘膜，粘膜下层增生都很明显时，环堤可以向小山坡一样突起，有时与周围粘膜有明显分界，粘膜皱襞在堤外突然中断截断，由于癌肿浸润伴有纤维组织的增生，导致粘膜皱襞部分纠集，纠集的粘膜皱襞接近溃疡处呈杵状，越近溃疡处越粗大。2020/1/2317Ⅲ型(浸润型溃疡)肿瘤呈浸润型生长，有较大溃疡，但形状不整。环堤较低或不完整，宽窄不一，与邻近胃壁分界不清。2020/1/2318Ⅳ型（浸润型）癌肿主要沿胃壁弥漫性浸润性生长，使胃壁弥漫性增厚但不形成腔内突起，也不形成大溃疡。癌组织浸润生长，从粘膜层到胃壁各层，表面常呈细颗粒状增生，并常有表浅糜烂，有的表面粘膜平坦而粗糙，粘膜与粘膜下层固定，胃壁增厚，柔软度减低。与正常组织分界不明显，有时伴有较多的纤维增生，使胃壁变硬。2020/1/23191.弥漫性浸润浸及全胃时，胃壁增厚，胃腔缩窄，胃呈皮革状，呈“皮革胃”。2.局限性浸润局限于胃窦及幽门管，胃窦壁增厚，窦腔狭窄。2020/1/2320（混合型）具有以上所述的两种或两种以上的形状特征。胃癌发展到一定阶段，发生转移，其转移途径主要有下述几种，1.淋巴转移。2.血行转移。3.直接浸犯和种植2020/1/2321胃溃疡癌变常从溃疡边缘粘膜开始。逐渐波及整个溃疡边缘。癌变细胞向粘膜下层及肌层浸润，常同时伴有大量纤维反应性增生。2020/1/2322临床：早期胃癌患者可无显著症状，或有消化不良，食欲不振，中上腹饱胀不适，上腹痛和一些类似溃疡的症状。体检和化验常阴性，小部分患者可有粪检隐血阳性。随着癌肿的发展增大，症状逐渐明显。中晚期胃癌的症状和癌肿所在部位、大小、范围、癌肿的类型以及有无并发症有关。2020/1/2323常见的症状为中上腹疼痛，明显食欲减退和上消化道出血，体重减轻。癌肿长到一定大小可在上腹部扪及质地较硬的有明显压痛的肿块。贲门和幽门癌可发生梗阻症状。2020/1/2324X线表现：根据胃癌病期的早晚，病理类型和发病部位的不同，可以出现各种不同的X线表现，现分述如下。2020/1/2325一，早期胃癌的X线表现(一)隆起型早期胃癌肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，表面高低不平。充盈相可显示病灶所在胃壁轮廓毛糙不整，形态较僵硬：加压X片上可显示胃腔内不规则充盈缺损，有分叶，其大小形状可随压力的改变略有改变。双重造影可显示病变轮廓不规则与周围粘膜有明显分界，可合并有小的不规则龛影。2020/1/23262020/1/2327(二)浅表型早期胃癌1.Ⅱa型早期胃癌在X片上常呈片状簇集的多发结节样透光影，结节大小不一，结节间沟粗细及不一致，数个结节之间可形成不规则小钡湖影，周围纠集的粘膜粗细不一，在病灶边缘突然中断或杵状增粗。病变区胃壁柔软度及伸展性降低。2020/1/23282.Ⅱb型早期胃癌直径大多小于5mm，X片及胃镜均难以发现。2020/1/23293.Ⅱc型早期胃癌最为常见，有诊断意义的X线征象有下列5个方面。①病变表浅，深度不超过5mm，双重造影片上正面观，表现为片状淡薄的钡湖影，切线位仅表现为胃壁轮廓毛糙不整，加压法检查，压力过重、过轻不易显示。②龛影形状和轮廓均不甚规则，病变的边缘可清楚，也可不清楚。2020/1/2330③龛影底面常有单发和多发结节样透光影，形态较圆整，亦可不甚规则。④龛周粘膜多数有纠集，可为全周性和部分性。粘膜尖端由于癌性糜烂的侵蚀可突然中断或因癌性增生形成杵状增粗或相互融合的表现。2020/1/2331⑤胃壁柔软度，由于胃粘膜内癌组织的浸润及粘膜下层的纤维增生，病变区及附近胃壁柔软度降低，表现为局部胃壁轮廓线变平直，出现双边影，蠕动减弱或胃角平直畸形。上述征象均非特异性。在实际工作中应相互结合，综合考虑后作出判断。2020/1/2332(三)Ⅲ型早期胃癌在双重造影片上可显示为形态不整，边界清楚的龛影，密度较高，突出腔外，龛影形态可较光整，具有良性溃疡的征象。但龛影附近胃壁柔软度不佳，胃壁轮廓较毛糙：在良质双重造影片上可显示龛影口部附近胃小区、胃小沟有破坏，或可显示中断或杵状增粗的粘膜皱襞。加压相上显示同一部位有孤立的指压迹。2020/1/23332020/1/2334(四)混合型早期胃癌在临床实际工作中早期胃癌的肉眼表现非常复杂，可出现各种混合型。兼有上述两种以上类形的X线表现。2020/1/2335三、中晚期胃癌的X线表现中晚期胃癌胃壁内已形成癌性肿块，肌层受侵。不同类形及不同部位的癌肿其X线表现各不相同。2020/1/2336(一)蕈伞型胃癌的X线表现显示为突出于腔内的不规则或呈分叶状充盈缺损，一般较大，直径常在3-4cm.，基底较宽，与邻近胃壁分界清楚。肿瘤表面凸凹不平，呈菜花状，少数病例肿瘤表面也可较光整。表面常有溃疡形成，加压点片上可见充盈缺损中央有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜中断或消失，胃壁较僵硬。2020/1/2337(二)浸润型胃癌的X线表现根据浸润的范围不同，X线表现可分为弥漫型(广泛型)和局限型两种2020/1/23381.广泛型浸润：癌肿浸润累及胃的全部或大部，胃粘膜皱襞消失、平坦，胃腔明显缩小，多数病例粘膜面有颗粒样增生。致使胃轮廓毛糙。整个胃壁僵硬，蠕动消失，，形如革囊样，称皮革胃或囊状胃。由于幽门被癌肿所侵而失去正常的收缩和开放功能，所发胃内钡餐可随重力作用源源不断地进入十二指肠，胃排空增强。2020/1/23392.局限性浸润：可发生在胃的任何部位，常见的X线表现如下①局限性粘膜异常增粗或消失：粘膜纹的改变是诊断浸润型胃癌的重要依据。部分病人粘膜纹增粗如脑回状，排列紊乱，形态固定。部分病人表现为粘膜纹平坦，破坏、消失。与周围粘膜形成鲜明对比。有时在紊乱和破坏的粘膜纹之间可显示不规则小龛影。2020/1/2340②局限性胃壁僵硬：僵硬胃壁的边缘毛糙。③局限性胃腔固定狭窄：当胃癌侵犯胃壁腔的全圈或大半圈，形成胃腔狭窄僵硬，呈管状或漏斗状改变。2020/1/2341(三)溃疡型胃癌的X线表现以其壁龛和其邻近粘粘的变化为主要表现，有意义的X线征象概括为4个方面。2020/1/23421.龛影口部龛影与溃疡交界缘称为龛影的口部。绝大多数龛影在口部不规则，具有特征性的指压迹和裂隙征。2020/1/2343指压迹表现为龛影口部有凸面向着龛影的弧形压迹，如手指压迫状，是由于粘膜层和粘膜下层结节状癌浸润所造成。加压后显示清楚。裂隙征表现为从龛影口部向外伸出数毫米至2厘米左右长的尖刺状阴影，位于两个指压迹之间。其病理为溃疡周围的破溃裂痕，或两个癌结节之间的凹陷间隙。2020/1/23442.龛影与胃腔的关系要判断龛影与胃腔的关系，必须将病变显示于切线位，龛底陷于胃腔轮廓线之内或与之平行者，为腔内龛影，称嵌入性龛影，是恶性溃疡的特征之一。除作切线位投照之外，还应作加压投照，以显示龛影之口部。口部陷于胃腔轮廓线之内，龛影凸出于胃腔轮廓之外者，为龛影部分位于腔内，也是溃疡型胃癌的特征之一。2020/1/23453.龛影的环堤环堤的病理基础是癌肿破溃后留下的一圈隆起边缘，表现为龛影周围一圈不规则的透光区，常在加压片上显示最清楚。切面观为半弧形。其内外缘均不甚规则，外缘常比内缘清楚，与周围胃粘膜分界截然，加压投照时其宽窄和形态随加力的改变无变化。2020/1/2346半月征：若龛影骑跨在角切迹或小弯垂直部，切线位加压投照可构成半月征。半月征是包括下列特点的一种综合征象：①龛影位于腔内；②龛影周围有一边界清楚的环堤；③可见指压迹及裂隙；④龛影大而浅，常呈半月形，有时可呈椭圆形。2020/1/23472020/1/23484.龛影周围的粘膜皱襞最具有特征性的是粘膜皱襞中断，表现为粘膜皱襞向龛影纠集，至环堤边缘处突然中断，断端呈杵状或呈结节状增粗并相互融合。2020/1/2349（四）浸润型溃疡的x线表现：不规则龛影，环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏，外缘多不明显，与正常胃壁分界不清楚。2020/1/2350混合型胃癌的X线表现兼有上述两种以上类形的X线表现。2020/1/2351四胃溃疡癌变的X线表现根据癌变发展的不同阶段，分为3期。1.溃疡发生癌变，巨检不能发现。2.巨检可见溃