第三章 护理伦理学基本原则、规范和范畴

复习巩固背诵以下几道问题，十分钟后提问。1.生命神圣论的含义？意义与缺陷？2.生命质量论的含义？意义及缺陷？3.什么是人道论？意义何在？4.什么是道义论？其意义是什么？主要内容第一节护理伦理的基本原则第三节护理伦理范畴第二节护理伦理规范教学目的与要求1、理解护理伦理基本原则的定义和护理伦理规范的定义2、掌握护理伦理基本原则的内容和要求3、掌握护理伦理基本规范的内容4、掌握护理伦理范畴的内容护理伦理基本原则《现代汉语词典》解释：基本--根本的、主要的；原则--说话或行事所依据的法则或标准。护理伦理基本原则—在护理活动中调整护理人员和病人，护理人员与其它医务人员，护理人员与社会相互关系的最基本的出发点和指导准则。护理伦理具体原则自主原则不伤害原则公正原则行善原则尊重原则一、自主原则尊重病人自己作决定的原则指医护人员在为病人提供医疗活动之前，先向病人说明医疗照护的目的、好处及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人自己作决定前提--做主的这个人必须是有理性的人疼，我不要打针贯彻自主原则中的几个问题：A.贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？B.最佳方案遭拒绝怎么办？C.病人的自主权是绝对的吗？贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？首先需要确定的是病人是否有自主决策的能力（年龄、精神状况），如果有，则最终决定权在病人本人手中，不应为家属取代。如果没有，则可由家属或其他代理人代为决定。问题A最佳方案遭拒绝怎么办？1、病人本人和家属意见两者不能统一时，遵从病人意见；2、病人没有能力决策时，家属拥有决策权；3、当有能力决策的病人和家属反对“最佳方案”时，要搞清拒绝的真正理由，做出进一步解释，同时做好详细和完整的病案记录。问题B遇到下列情况,医方做主合理又必须.（医主、护理干涉权）1.本人昏迷\病情危重,需要立即抢救,来不及获取病人家属的知情同意2.病人患不治之症,本人和家属将治疗权全权授予医方,3.“无主”病人需急诊急救,本人不能行使自主权4.病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时5.病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命6.病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。问题C病人的自主权不是绝对的。自主原则的要求1、尊重患者及其自主权。2、履行责任协助患者行使自主权。3、正确行使护理干涉权。患者王某，女，３０岁末婚怀孕。孕３９周因胎膜破裂而住院。医生检查发现羊水中已有胎粪，胎儿心跳２１０次／分，这表明胎儿在宫内处于窒息状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，因患者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。医生认为应让胎儿安全地分娩下来，于是又力劝患者，但仍未奏效。试问：此时医生应该如何决策？案例1１、如果孕妇自身的生命和胎儿的生命都同时受到威胁，医生积极挽救母子的生命，力劝患者和家属进行剖宫产，一般来说患者和家属是会同意的。２、该案例中，孕妇本身的生命尚未受到威胁，医生应尊重孕妇和家属的选择权，采取一切措施让其自然分娩，并尽量保全胎儿的生命，一旦胎儿生命不能保全，其后果孕妇和家属自负。３、从伦理上说，在胎儿利益和母亲利益及自主性发生冲突时，应优先满足后者。患者李××，女，３５岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达３２次／分，脉搏快而弱，血压低至６０／４０ｍｍＨｇ。此时，其夫表示同意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。那么，医生应如何处理？案例2此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生请其夫动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施，但是，如说服不通，让其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。患者王某，男，３５岁，钢铁工人。因大面积烧伤住某医院。医院虽进行了积极抢救，但两周后发生感染中毒性休克，接着又发生呼吸、循环和肾功能衰竭，故而难以使患者康复。当家属和单位得知医生告诉的预后信息后，表示出两种截然不同的态度：家属要求放弃治疗和抢救；单位要求不惜一切代价地继续抢救。后来医生得悉患者的单位自行规定，如果一月内死亡即可定工伤死亡，如果一个月以后死亡即不能定工伤死亡，故而家属和单位是出自不同的利益需要而表现出对抢救态度的不同。试问：在这种情况下医务人员应如何决策？案例3一般来说，患者处于多器官功能衰竭状态很难恢复。但是，要具体病例具体分析，该案例中患者假如处于不可逆状态，要作出生死攸关的医疗决定时，首先应尊重患者的自主性，在患者态度不明的情况，是否抢救要尊重家属的选择。如果医务人员不能完全肯定患者处于不可逆状态，起码应该给予支持治疗。该案例要进行决策，应以病情为基础，不应以满何方的利益为前提。另外，该案例如果不涉及家属、单位双方的利益，患者大面积烧伤合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者没有生前意愿且又难以康复的情况下，医务人员应尊重家属的选择。二、不伤害原则不伤害谁，谁不受到伤害呢？（一）不伤害原则的含义：不伤害原则，也可称避害原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。不伤害是对医疗行为的起码要求！临床意义不伤害原则的相对性原则不伤害原则并不是一绝对的原则，在临床工作中有时不可避免的会给病人带来伤害临床上可能对病人造成的伤害：知识和技能低下歧视、侮辱、冷淡粗心大意、粗鲁（二）不伤害原则的要求：1、强化意识，杜绝有意伤害。2、进行护理活动前积极评估，降低不可避免的伤害。3、重视患者利益，提供最佳护理。一个肺癌术后患者，需继续化疗。治疗期间，病人出现严重的化疗反应，病人自己说：这种治疗让人生不如死。其坚持放弃治疗，家属不同意，要求继续治疗，因为再坚持几天治疗就结束了。家属请求医生和护士帮忙说服病人。案例三、行善原则指医护人员对病人直接或间接履行仁慈、善良或对病人有利的德行。四个原则不应施加伤害应预防伤害应去除伤害应做或促进善事行善原则的伦理精神是做好事、不做坏事、制止做坏事；要求护理人员善待生命、善待患者、善待社会。一女孩，12岁，精神意识正常，因车祸需行双下肢膝关节下截肢术。手术前其父母找到责任护士和医生，请求不要将实情告知女儿。此时，作为她的责任护士，你认为怎样处理是最适当的？依据什么伦理原则？此案例涉及伦理学决策，关于1个12岁精神意识正常的女孩对手术后果能否了解？有无选择能力？案例案例中的冲突是孩子的父母对手术前要求医护人员不要告诉孩子实情；作为孩子的责任护士，处于矛盾状态，正在权衡是否要告诉；这个矛盾的决定者是责任护士和主治医生；影响护士和医生做决定的因素是护士和医生的价值观，看她如何看待这个未成年孩子是否有能力对自己的病情知情并做出最后的决定；护士和医生可以首先考虑行善原则，就是为了病人利益，协助患者的父母对孩子手术的信息予以保密，保证手术的顺利进行。与行善原则相反，保密过后，当孩子手术后清醒，突然知道自己没有了双腿，会出现什么后果；护士也可以首先考虑尊重孩子的决定，虽然孩子还是未成年，但12岁已经有一定的自主性。是否能理解或判断截肢这件事对她的影响？知道自己今后应该怎么办？所以判断孩子自主能力是非常关键的；从理论上分析告诉和不告诉孩子后果是什么，手术都是最佳选择？患者父母的目的无疑是保护孩子，希望能保住孩子的生命，生命保住了才有机会考虑和解决截止后出现的各种问题。不手术，生命将保不住。12岁的孩子是不能胜任对这个问题做决定的。权衡各种考虑，还有另外一种选择，就是告诉孩子实情，又让孩子接受手术；但是这样做还有一个结果，就是如果孩子不同意手术，将影响她的心里，对手术不利，对日后成长不利；最后的决定应是责任护士本着行善的原则，配合孩子的父母，不告诉孩子手术的相关问题。行善原则的要求：1、关心患者全面利益，努力使患者受益。2、提供优质服务，努力使患者受益。3、努力预防和减少伤害。4、全面权衡利害得失。5、坚持公益原则。护士长带领一位临床见习的学生给患者取静脉血化验，虽然护士长事先给学生讲解了静脉穿刺的要领，但是临阵时学生仍有些紧张。实习生第一针未能穿刺进入血管，第二针又将血管刺破，因此双手有些哆嗦。实习生心想：“不取出血来绝不要休！”于是镇定一下又要穿刺第三针。此时，护士长将针要了回来，并说：“你考虑过病人的痛苦没有？”实习生带着一股怒气离去。护士长一针取出血来，并对病人说：“对不起，让您受苦了！”病人却不以为然地说：“没有关系，培养学生也是应尽的义务。”片刻，实习生又返回，并羞愧地对病人说：“我是实习生，由于技术不熟练给您带来了痛苦，请您原谅！”病人却严肃他说：有点痛苦算不了什么，不过要记住：你们服务的对象是人，不是标本！”实习生点了点头。然后，病人又说：“好了，不要紧张！我仍然支持你们的实习，技术会慢慢熟练的，我相信你将来会成为一名优秀医生。”实习生连声说：“谢谢。谢谢！”而后离去.请对该案例中实习生护士长和病人的行为进行伦理分析。案例四、尊重原则1、含义：指要尊重患者及其作出的理性决定。内容包括尊重病人的人格和权利（隐私权、自主权）尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。互相尊重.讨论：仁爱与尊重的关系一位儿童父母双亡，身患重病,幸有一富豪慷慨解囊。在其资助下,小孩痊愈,并从此无忧地生活、学习。在其成长的过程中，常有媒体对其追踪报道，富豪资助的事迹也便时常见诸报端。大学毕业在即，又有记者采访，问其准备怎样感谢资助人。谁料，此人语出震惊四座：“不，我不感谢他，贫穷是最可耻的事，他用我的贫穷换取荣誉，我们是等价交换。”2.尊重原则的内容：A.尊重和维护患者的人格权尊重患者的人格是护理人员的天职，以人为本，尊重患者是护理服务理念的最高境界。（人格权是一个人出生后就享有的并应该得到肯定和保护的权力。）B.注重护患相互尊重1998年，北京某医院某眼科医生为第二天的角膜移植手术做准备时，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一具女尸眼部取出眼球，换上义眼。这位医生用取出的角膜为一位被烧碱烫伤眼部的病人做了移植，后又为一个老大娘做了移植，使他们恢复了视力。但是家属在给死者美容时发现眼睛受损，报案索赔50万元，控告该医生犯了《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。案例从法律角度来说，该医生的行为是种违法行为《中华人民共和国刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”——盗窃、侮辱尸体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。《中华人民共和国执业医师法》“执业规则”中的第26条明文规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情”“未经患者或者其家属同意，对患者进行临床医疗的”，承担相应的法律责任或刑事责任。从护理伦理学的具体原则方面：护理伦理中的尊重原则、不伤害原则和自主原则五、公正原则指每一个社会成员都具有平等享受卫生资源或公平分配的权利，而且对卫生资源的使用和分配，也具有参与决定的权利包括两方面平等对待病人合理分配医疗资源如何合理公正的分配卫生资源，尤其是稀少卫生医疗资源？有三位严重的心衰病人正期待着心脏移植以挽救他们的生命。一位年龄17岁的高中学生；一位年龄49岁的某部会首长，另一位年龄68岁，已经退休，但过去对社会贡献极大。某日有一车祸被判定脑死亡病人的家属愿捐出这位受重伤者的所有可用的器官，在此种情况下，你认为谁最应该获得这颗捐赠的心脏？理由是什么？案例分析公正原则在分配上的具体标准回顾性原则前瞻性原则余年寿命原则家庭角色原则科研价值原则临床工作中分配稀有资源的习惯：先来后到—排序法护理伦理基本规范就是依据护理伦理的基本原则，对护理人员行为的基本要求的概括。爱岗敬业，自尊自强认真负责，精益求精尊重患者，一视同仁举止端庄，语言文明廉洁奉公