特殊瓣膜病的治疗体会

若干复杂心脏瓣膜病的治疗体会哈医大二院心脏外科一病房康凯所谓“复杂”含义：•儿童心脏瓣膜病。•其他心脏病合并瓣膜病变（如冠心病、复杂先心病等）。•特殊病因导致心脏瓣膜损害（如白塞氏病、外伤等）。对策•对心脏瓣膜本身无器质性病变者以瓣膜成形为主。•对心脏瓣膜无法成型的患者，在进行瓣膜置换的同时应综合利用各种外科技巧。主动脉病特殊病例：小主动脉瓣环的主动脉瓣病患者（4例）：行扩大主动脉瓣环的主动脉瓣置换术年龄病因术中测主动术式并发症随访时间心功能脉瓣环直径（NYHA）6岁先天性主动脉瓣狭窄14mm主动脉瓣置换术后合并ⅢºAVB10月Ⅰ34岁风湿性心脏病18mm主动脉瓣、无2月Ⅰ二尖瓣置换67岁风湿性心脏病17.5mm主动脉瓣、二尖瓣无8月Ⅱ置换、三尖瓣成型39岁风湿性心脏病18mm主动脉瓣置换无27月Ⅰ主动脉病特殊病因所致的主动脉瓣病：•白塞氏病所致的主动脉瓣病：（3例）均为术后证实诊断。特点：A．发热史：术前均有长期发热病史；•B．误诊率高：术前彩超均误诊为“感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成”；•C．细菌培养：赘生物细菌培养均为阴性•D．复发率高：1例术后3月出现ⅢºAVB，安置永久性起搏器，1例术后40余天因瓣周漏，急性左心衰行二次手术。主动脉病经验：•对一例二次手术者为避免再次出现瓣周漏，采用主动脉透壁缝合技术，左冠瓣处切开右房—房间隔，在左房内进针“U”字缝合；其余部位则在主动脉壁外进针（临近左右冠状动脉处仍为壁内缝合）。二次手术后随访1年余，主动脉瓣工作良好，患者心功能恢复至Ⅰ级。•对此类患者术后常规要应用免疫抑制剂。•经济条件允许，术前证实为该病，可考虑行Bentall手术。主动脉病StanfordA型主动脉夹层所致的主动脉瓣关闭不全：（22例）•依据孙立忠教授教授提出的“主动脉夹层的细化分型”*（见中华外科杂志，2005，43（18））的原则处理主动脉瓣。主动脉病手术术式体外循环插管方式数量Bentall术+升主动脉及主动脉全弓置换股动脉-上下腔深低温停循环+脑顺灌3主动脉瓣成形+升主动脉及主动脉全弓置换股动脉-右房深低温停循环+脑顺灌10+象鼻支架植入术右腋动脉-右房深低温停循环+脑顺灌7Bentall术+升主动脉及主动脉全弓置换股动脉-右房深低温停循环+脑顺灌1+象鼻支架植入术改良法一期主动脉全程置换右腋动脉-右房半程体外循环+深低温停1循环+脑顺灌主动脉病•经验：•对术前彩超证实为主动脉瓣轻—中度返流的患者，均可采取主动脉瓣交界悬吊术处理主动脉瓣，我们的实践证实：该方法简单、实用、有效，可使主动脉夹层的手术获得简化，同时也最大限度的维护了患者术后的生活质量。二尖瓣病我们的新技术：1.不停跳下二尖瓣成形或置换术•优点：a.避免了心肌缺血—再灌注损伤；•b.无需降温、复温，缩短了手术时间；2．“双孔法”二尖瓣成形术•优点：a.手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的操作；•b.适应症广：适用于各种病因所致的二尖瓣关闭不全，包括退行性病变，粘液样病变、心肌梗死等所致的二尖瓣关闭不全二尖瓣病特殊病例：病例一：患者，男，69岁。入院查体：BP：90/60mmHg,双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音。诊断：“冠心病，陈旧性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流（11.2cm2），高血压病2级（极高危组），急性左心衰，心功Ⅳ级，多发性腔隙性脑梗塞。胸片示：双侧胸腔积液。彩超提示：左房67mm，左室69mm，EF:32.1%，二尖瓣返流11.2cm2冠脉造影证实：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，回旋支75%狭窄。2007年7月18为该患实施了“不停跳冠脉搭桥+并行体外循环不停跳下二尖瓣成形术（双孔法）”患者术后恢复顺利，术后复查超声LA:60mm,LV:58mm,EF:52%，患者心绞痛消失，心功恢复至Ⅱ级。二尖瓣病特殊病例：病例二：患者，男，10月，体重6.0kg。诊断：“先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ级”术前彩超提示：左室45mm，肺动脉压：80mmHg,二尖瓣返流：7.0cm22006年4月16日为该患实施全麻体外下“室缺修补+二尖瓣成形术（双孔法）”，患儿术后恢复顺利，术后复查彩超证实：LV:21mm，二尖瓣返流1.0cm2三尖瓣病•特点：•多为功能性病变；•跨瓣压差低，血流缓慢，易于形成血栓。•与传导束毗邻，换瓣易于损伤传导束。*适于瓣膜成形而不适合瓣膜置换。三尖瓣病•目前三尖瓣成形法的缺点：•Kay二瓣化成形术改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后容易引起瓣环狭窄及残余TR或持续的三尖瓣环扩张；•DeVega瓣环成形术没有考虑到功能性TR的瓣环扩张并不均匀的病理解剖特点，强制性将三尖瓣环均匀缩小，致使缝线与瓣环接触处应力较大，如术后右心室压力未能下降或右心室仍持续扩大，可能会导致缝线松脱、断裂或割裂瓣环，致使TR复发，有报道显示DeVega瓣环成形术后远期TR的发生率高达22%-30%；•C-E成形环则限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能并导致血流动力学异常和可能的瓣环断裂。C-E环成形术还可能会引起术后早期出现血栓、栓塞、感染性心内膜炎。另外，昂贵的价格也限制了其在临床上的大规模应用。三尖瓣病•我们的新技术1．“双孔法”三尖瓣成形术：•优点：操作简单，效果确切。2．“百褶裙法”三尖瓣成形：•优点：充分分散了局部应力，避免了由于缝线一处断裂或撕脱则满盘皆输的缺点；同时可根据各瓣环的扩张程度按比例进行环缩，最大限度地恢复三尖瓣的生理结构。3．人造涤纶毡三尖瓣成形环：•优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺应性。4．上述三种方法的综合应用：三尖瓣病•特殊病例：•病例一：患者，男，35岁。•诊断：“先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣关闭不全”•术前彩超示：三尖瓣大量返流（43cm2），RA:120mm，RV:64mm•2007年3月日为该患行“三尖瓣成形术”（包括百褶裙法三尖瓣环环缩+C-E环植入+双孔法三尖瓣成形），术后复查TR:7.2cm2，RA:51mm，RV:50mm。三尖瓣病特殊病例：病例二：患者，男，32岁，14年前曾行“法四根治术”，现出现三尖瓣大量返流（32cm2）•诊断：“先心病法四根治术后，三尖瓣关闭不全”•2007年6月12日为该患实施“三尖瓣成形术”（包括人造涤纶毡软支架植入术+双孔法三尖瓣成形），术后复查TR：4cm2，RA：53mm，RV:43mm。谢谢！