医学寄生虫学9隐孢于虫肺孢子虫

隐孢于虫（CryptosporidiumTyzzer，1907）是一种寄生于宿主消化道的球虫类寄生虫。最早由Tyzzer在小鼠胃腺上皮细胞内发现并命名。1976年后，才证实本虫可以感染人体。隐孢子虫是一种呈世界性分布的，能引起人和动物腹泻的，重要的机会性致病原虫。已被公认为最重要的人类腹泻的肠道病原体之一。由本虫引起的隐孢子虫病(cryptosporidiasis)是一种人兽共患病。种类繁多至少21种。微小隐孢子虫（C.parvum）引起腹泻，机会致病，与艾滋病有关。一、形态卵囊呈圆形或椭圆形，直径3～6m，囊壁稍厚且光滑，无色，成熟卵囊内含4个裸露的子孢子和由颗粒物组成的残留体（residualbody），子孢子为月牙形，大小约1.5×0.75m，无孢子囊，核1个，位于虫体后部。电镜观察下的成熟卵囊。生活史要点①隐孢子虫生活史简单，有裂体增殖、配子生殖和孢子增殖，均在同一宿主体内进行，称为内生阶段。②人和多种家畜(牛、羊、猫、犬、兔等)均可受染。③寄生在宿主小肠上皮细胞膜与胞质间形成的纳虫空泡内，严重时可扩散到整个消化道。④感染阶段为卵囊。卵囊有薄壁和厚壁两种类型。厚壁卵囊随宿主粪便排出时，即有感染性，为感染阶段，有传播作用；薄壁卵囊内子孢子在肠腔逸出，直接侵入肠上皮细胞，引起宿主体内重复感染。⑤感染途径为被卵囊污染的水源和食物经口而感染⑥在宿主小肠。子孢子---滋养体---Ⅰ型裂殖体。Ⅰ型裂殖体Ⅰ型裂殖体第2代滋养体---Ⅱ型裂殖体--裂殖子-----雌、雄配子体---合子----卵囊。卵囊薄壁卵囊---子孢子逸出--侵人肠上皮细胞--自体内重复感染厚壁卵囊---随宿主粪便排出体外⑦完成整个生活史约需5-11天。⑧厚壁卵囊在外界环境中抵抗力较强，可在低温或常温下存活数月并保持感染性。三、致病1.致病机制①隐孢子虫寄生在肠黏膜，使肠绒毛萎缩，变短变粗，或融合、移位和脱落；多种粘膜酶减少；肠上皮细胞出现老化和损落速度加快现象。②破坏肠绒毛的正常功能特别是对脂肪和糖类的吸收功能障碍，导致患者持久腹泻。③为机会性致病原虫。在免疫功能低下或受损患者，隐孢子虫发育、繁殖迅速，患者发病急，腹泻程度严重，常表现为霍乱样水泻，患者甚至死亡。三、致病2.临床表现:免疫功能正常者，感染后常表现为自限性腹泻，粪便呈水样或糊状，极少有血样便；伴有消化道症状，腹痛、腹胀、呕吐、纳差、乏力等症状。免疫功能异常的病人，腹泻程度较为严重，常为持续性霍乱样水泻，伴有剧烈腹痛、电解质紊乱和营养不良，是艾滋病的主要致死原因之一。四、实验诊断1．病原体检查从病人粪便、胆汁、痰液或支气管灌洗液等标本中查得本虫卵囊即可确诊。标本可以是新鲜的，也可以经甲醛固定。经浓缩后的标本在相差显微镜下观察卵囊为明亮的双折光的圆形小体内含子孢子和深色的颗粒状的残留体。由于未染色的卵囊无色透明，且易与标本中的非特异性颗粒相混淆，故需采用染色方法检查卵囊。1．病原体检查（直接涂片法、浓集法）常用的染色方法有：1）金胺-酚染色法经染色的卵囊，需用荧光显微镜观察。镜下虫体呈圆形，发出乳白色略带绿色的荧光，中央淡染；似环状。2）改良抗酸染色法染色后，标本的背景呈蓝绿色，卵囊为玫瑰红色，可见内部结构。本法缺点为经染色后，标本中存在的非特异性红色抗酸颗粒易与卵囊相混淆，难以鉴别。3）金胺酚-改良抗酸染色法用本法可克服上述染色法的缺点。本法先用金胺酚染色后，再用改良抗酸染色法复染。用光学显微镜观察，卵囊同抗酸染色所见，但非特异性颗粒被染成蓝黑色，两者颜色截然不同，极易鉴别，使检出率和准确性大大提高。2．免疫学诊断方法有荧光标记单克隆抗体法和酶联免疫吸附试验检测病人粪便卵囊或血清抗体。此二法均有市售试剂盒。两者均有高度的特性和敏感性。3．分子生物学方法可用核酸探针或PCR检测粪便中的卵囊。近年新发展了用生物素等标记的核酸探针结合PCR法检测粪便标本中卵囊，可检出最底为0.1pg的隐孢子虫DNA，相当于每克粪便中含有5个卵囊。分子生物学方法的敏感性和特异性都很高，特别适用于大样本中少量卵囊的检查。五．流行(1)传染源：病人、带虫者及病畜。(2)传播途径：卵囊污染食物、水源，经口感染。(3)易感者：人对隐孢子虫普遍易感，免疫功能低下或缺陷者尤易感染。感染率0.38%～15.21%,0.92%～97%不等。六．防治(1)治疗病人、带虫者和病畜。常用药物有大蒜素、巴龙霉素、螺旋霉素等。(2)加强人畜粪便管理，防止病人和病畜粪便中的卵囊污染水源和食物。(3)注意个人饮食、饮水卫生，提倡喝开水；避免与病人、病畜接触。（4）保护免疫功能低下的人群，增强免疫力。卡氏肺孢子虫（PneumocysiscariniiDelanoeetDelanoe，1912）简称肺孢子虫，广泛存在于人和其他哺乳动物的肺组织内，可引起卡氏肺孢子虫肺炎（pneumosystiscarriniipneumonia,PCP)或称肺孢子虫病（pneumocystosis）。本虫为一种威胁人类健康的机会致病寄生虫。艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染一例患者男性，40岁，河北人，已婚，京津高速路某收费站负责人。主诉：发热、咳嗽4天，气短、呼吸困难一天。于1993年6月4日收住人民医院呼吸内科。查体：体温38℃，脉搏128次/分，呼吸42次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养差。急性病容，呼吸困难，口唇紫绀，皮肤未见黄染及皮疹。全身未触及肿大的淋巴结。颈部无抵抗。双下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及湿罗音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，未触及肝、脾。实验室检查：血红蛋白150g/L（正常男性120~160g/L）,血白细胞5×109/L（正常4×109~10×109/L），淋巴细胞（0.4×109/L）。血沉110mm/1h（正常男性15mm/1h）。血糖、血钾、血钠、血氯正常。骨髓涂片未见异常。血培养为阴性。血气分析：PaO230~20mmHg（正常103.5-0.42×年龄mmHg）X线检查：两肺呈弥漫性羽毛状和斑片阴影。住院病程：经积极抗感染和吸氧等治疗，病情未好转，发展为呼吸衰竭。气管切开行人工呼吸机维持，患者神志不清，血压下降，于1993年6月14日呼吸、循环衰竭死亡。抗HIV抗体检查：ELISA法，阳性；蛋白印迹确认（报告结果后10小时患者死亡）。尸体解剖主要发现：①两肺弥漫性实变，间质性肺炎，大部分肺泡腔内充满泡沫状蛋白性渗出物，银染色显示大量卡氏肺孢子虫；②肺门淋巴结可见酪样坏死，少量类上皮细胞和郎罕氏巨细胞。③两肾上腺可见核内巨细胞包含体。病理最后诊断：艾滋病患者，继发肺卡氏肺孢子虫病，肺门淋巴结结核，巨细胞病毒感染，因卡氏肺孢子虫性肺炎导致呼吸、循环衰竭死亡。1909年Chagas在枯氏锥虫感染的实验豚鼠肺印片中发现.1912年Delanoe夫妇在大鼠肺部发现并定名为卡氏肺孢子虫.(Pneumocystiscarinii)卡氏肺孢子虫病（pneumocystosis）◆◆属孢子虫纲，16srRNA序列分析，不典型真菌，位于子囊菌和担子菌之间.世界各地均有分布，一般认为经空气传播。◆◆◆◆本病为艾滋病患者常见并发症和主要致死原因之一.1952年Vanek和Jirovec在患有间质性肺炎的死亡病儿肺渗出液中查到该虫体（卡氏肺孢子虫肺炎Pneumocystiscariniipneumonia,PCP）主要寄生在人或哺乳动物的肺泡、肺泡上皮细胞或肺泡间隙中.可引起间质性浆细胞性肺炎。生活史中分包囊和滋养体两个阶段一、形态滋养体、包囊前期和包囊。1、滋养体外形：在姬氏染色标本中，滋养体呈多态形。2、滋养体大小：小滋养体1~1.5µm,大滋养体2～8µm。3、滋养体细胞结构：细胞核1个，深紫色；细胞质淡蓝色。线粒体、核糖体、内质网及空泡、糖原。4、包囊前期：3～5µm，形态多变。5、包囊形态：•形状：呈圆形或椭圆形，•包囊细胞结构：经姬氏染色的标本，胞质为浅蓝色，胞核为深紫色。囊壁不着色，透明似晕圈状或环状，成熟包囊内含有8个香蕉形囊内小体（intracysticbodies），各有1个核。•大小：直径为4～6µm，包囊，内有8个囊内小体，Giemsa染色二、生活史三、致病健康人感染本虫多数为隐性感染，无症状，当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态的本虫即进行大量繁殖，并在肺组织内扩散导致间质性浆细胞性肺炎。肺组织的泡沫状渗出物为肺泡内蛋白性渗出伴脱落变性的肺泡细胞，少量巨噬细胞、虫体的滋养体和包囊等。卡氏肺孢子虫感染隐性感染临床表现：间质性肺炎.①婴儿型（流行型）：早产儿、体质虚弱和营养不良的婴儿②成人型（散发型）:先天性免疫缺陷病、艾滋病、恶性肿瘤或长期使用免疫抑制剂等病人◆◆PCP是艾滋病病人最常见的并发症，在美国有60%~80％艾滋病人合并PCP（儿童高于成人）。AIDS中PCP临床起病隐匿，常为潜在性，进展较为缓慢，从发病到呼吸功能不全大约需要数周。主要症状有发烧、干咳、呼吸困难和紫钳，最终发展为弥漫性两肺肺炎。重症患者如诊断不及时，2～6周内死亡，病死率极高。有的病程短促，可于发病后4~8天内死亡。AIDS患者PCP的临床表现◆◆◆◆◆PathogenesisPCP来源于潜伏感染的再次激活肺孢子虫进入健康人体长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内（隐性感染）病原体开始繁殖，产生大量滋养体和包囊（宿主免疫力低下时）肺组织内迅速扩散导致PCP宿主对肺孢子虫感染的防御以细胞免疫为主，其中T细胞起很大作用CD+4细胞通过细胞因子激活肺胞巨噬细胞肺胞巨噬细胞吞噬滋养体和包囊HIV感染者因CD+4细胞功能低下而增加了PCP的发病危险。（CD+4细胞200/ul，就可能发生PCP。）四、诊断（一）病原学诊断可收集痰液或支气管分泌物涂片镜检，但阳性率很低，应用支气管冲洗术可提高检出率。也可进行经皮穿刺肺活检、支气管镜肺活检或开胸肺活检，这些方法虽可靠，但损伤大。A:3cystsinbronchoalveolarmaterial,Giemsastain;theroundedcysts(size4to7µm)contain6to8intracysticbodies,whosenucleiarestainedbyGiemsa;thewallsofthecystsarenotstained;notethepresenceofseveralsmaller,isolatedtrophozoites.B:cystsinlungtissue,silverstain;thewallsofthecystsarestainedblack;theintracysticbodiesarenotvisiblewiththisstain;babywhodiedwithpneumoniainCalifornia.支气管分泌物涂片，显示包囊，甲笨胺蓝染色（二）免疫学诊断常用方法为IFA、ELISA或补体结合试验。但由于大多数正常人都曾有过肺孢子虫隐性感染，血清中都有特异性抗体存在，故检测血清抗体的方法一般不用于肺孢子虫病的诊断。近年来，DNA探针、rDNA探针和PCR技术等已试用于肺孢子虫病诊断，显示有较高的敏感性和特异性。血清学诊断(Serologicaldiagnosis)▼▼分子生物学诊断（Moleculardiagnosis）PCR及DNA探针技术应用于检测肺孢子虫病的诊断常用方法:免疫荧光法、免疫组织化学法及ELIAS等。五、卡氏肺孢子虫的流行本病呈世界性分布，一般认为包囊经空气传播是该虫的传播途径。在正常人群中血清流行病学调查中发现，有1％～10％呈隐性感染。血清抗体检测发现，在4岁以下儿童中有75%抗体阳性。人类的带虫状态可持续多年，提示肺孢子虫携带者可能为本病传染源。1979年报告了国内首例肾移植术后合并PCP的成人患者。至2000年底，我国大陆报道已超过百余病例。发病人数呈明显上升趋势。▼▼▼▼▼▼六、防治原则本病如得不到及时治疗，死亡率很高，如及早治疗则可有60％～80％生存。常用药物有戊烷脒，乙胺嘧啶及复方新诺明。目前国内多数医院治疗白血病时加服