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医疗医技质量控制与持续改进医务科2015年3月目录1.持续改进及工作落实情况2.医疗组质控内容3.平均住院日控制情况4.临床路径与单病种管理5.下月重点考核内容一、持续改进及工作落实情况上月质控存在问题：1.1继续加强病历质控及评审考核。1.2临床路径和单病种推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情况有欠缺。持续改进及工作落实情况上月质控存在问题整改：1.继续加强病历质控及评审考核。2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报41例，比1月份12例上升明显。3.重复考核、督查核心制度的学习和执行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。二、2月份医疗组质控考核主要内容2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会2.2病历质量：运行病历和归档病历的质控检查。2.3临床路径及单病种管理2.4出院病历归档的及时性。2.5等级医院材料的延伸、完善。2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容科室质控考核医技科室存在的问题1质控小组活动计划未完善。2会诊制度、新技术准入制度回答不完整。3质控小组活动记录本记录不完善。整改意见1完善科室质控小组的活动计划。2科室加强对人员核心制度的培训。3及时完成各类记录本。外科系统科室存在问题1、抗生素使用率升高。2、质控小组活动计划不完善。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。4、科室质控小组活动记录本书写不及时。管理探讨及整改措施1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低抗生素使用率。2、完善科室质控小组活动计划。3、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。4、及时的完成各类记录本记录。内科系统科室存在的问题1、药占比升高。2、科室质控活动记录本书写不及时。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。管理探讨及整改措施1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低药占比。2、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。3、及时的完成各类记录本记录。2月份各临床科室质控报表医疗文书书写质量病历质量控制：1.对归档病历进行抽查公示。2.对运行病历进行实时监控。3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手术病历审核、质控。4.院级医疗质控组组织评审专家重点对住院超过30天病历、输血病历、非计划再手术病历进行考核。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方面的监管和公示。优秀病历入院记录缺陷首页缺陷病程缺陷手术记录缺陷抽查运行病历464份，每个科室10-20份病历，（医务科、病历专管员抽查）。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。深入科室工作重点;手术科室重点：手术安全核查与手术风险评估情况；病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。运行病历抽查二月份检查运行病历中缺陷情况知情同意书缺陷11%入院记录缺陷48%风险评估缺陷20%病程缺陷17%手术记录缺陷4%检查结果2月份抽查运行病历464份，有缺陷的病历161份，入院记录缺陷78份，病程缺陷27份，知情同意书缺陷18份，手术记录缺陷5份，风险评估缺陷32份序号科室运行病历号问题1妇一科160196风险评评估无联络人、电话、病情简介160446无风险评估2外一科160383无日常病程记录160296无知情同意书160168无术后3天的病程记录手术科室日常病程与风险评估缺陷病历序号科室运行病历号问题1中医科160238无会诊记录160513无风险评估与知情同意书2化疗科160036无日常病程记录160292风险评估无联络人内科日常病程与医患沟通知情同意缺陷病历住院号科室存在问题160009神经内科无日常病程记录159925心内科无入院病历、无日常病程记录、无知情文件160295内分泌科无病情评估单160065呼吸内科无日常病程记录160407骨一科无手术后病程记录160232眼科无日常病程记录、无手术记录160249胸外科无日常病程记录160436普外二科无手术记录病历专管员运行病历评审存在的问题1、病程记录完成不及时，错字较多2、现病史、既往史、入院查体书写不全或错误较多3、知情同意书医生或家属未签字情况较多4、病情评估与再评估完成较差，未重视。5、手术记录书写有缺陷，或不按时完成。原因分析1、认识误区责任心不强2、知识面窄，基础训练不足3、工作繁重，上级审查修正不及时管理与探讨1、提高源头质量意识2、强化书写质量，要求形式规范。3、规范加强三级医师查房，上级及时审核、签字。4、明确奖罚制度病历评价细则尚待完善住院医师不重视科室重视不够科室质控病历不到位（QC）病历质控体系力度差考核力度需加大病历质控运作方式不先进病历质量问题与现状操作者因素病历质控体系科室病历质控机制不健全职能部门上级医师监督不够科室三、平均住院日的监管2月份平均住院日为8.5天，较1月同期延长0.2天。7.588.599.510第一季度1月平均住院日2月平均住院日医院目标平均住院日平均住院日质控1.平均住院日8.检查效果2.目标9.86天3.目标可行性分析4.分析原因5.要因6.制定对策7.对策实施9.制定巩固措施10.总结和下一步打算是否达到目标ADC具体的措施本月P现状：2015年2月内科系统小于本院平均住院日目标的科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015年医院目标对比神经内科8.208.009.50-0.20心内科8.308.009.30-0.30呼吸内科7.707.008.00-0.70消化内科6.607.208.00+0.60内分泌科11.4011.9012.00+0.50老年病科11.1012.5013.50+1.40中蒙医科10.5012.2013.70+1.70化疗科8.8010.7015.00+1.90放疗科15.8016.3023.00+0.502015年2月内科系统小于医院平均住院日目标的科室现状：2015年2月外科系统小于本院平均住院日目标的手术科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015年医院平均住院日目标对比妇二科4.504.705.30+0.20肿瘤外科6.907.409.50+0.50普外二科7.408.008.50+0.60骨一科10.807.7010.00-3.10耳鼻喉科6.37.007.00+0.70眼科9.208.609.30-0.60胸外科7.208.809.00+1.60神经外科12.4010.1011.00-2.30妇一科4.804.605.30-0.20泌尿外科7.607.8010.00+0.202015年2月外科系统小于医院平均住院日目标的手术科室2015年2月平均住院日大于医院平均住院日目标的临床科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015医院平均住院日目标对比普外一科6.307.107.00+0.8骨二科10.7013.0011.00+2.30儿科7.27.47.3+0.20重症医学科8.3011.0010.00+2.702015年2月平均住院日大于医院平均住院日目标的临床科室原因：1重症患者增多，恢复时间较长2床位偏少，部分周转率慢的患者压床后，导致整体周转率降低。措施：1对于重症患者可转相关重症医学科进行后续治疗，加强科室间转诊。2提高医疗护理质量，缩减患者的住院时间普外一科平均住院日延长原因和措施：骨二科平均住院日延长原因和措施原因：（1）病程偏长，重症患者住院时间较长，导致整体周转率下降。（2）患者年龄偏大，身体恢复时间较长。措施：（1）提高医疗护理质量，缩短患者的恢复时间。（2）加强科室间合作，危重期在重症医学科治疗。妇科今后可采用的措施原因：1、危重患儿增多导致平均住院日延长。2、对患儿的康复指导工作存在不足。措施：1、提高医疗护理质量，缩短患儿的住院时间。2、加强对患儿的康复指导工作。儿科平均住院日延长原因和措施妇科今后可采用的措施重症医学科平均住院日原因延长原因和措施原因：1、老年患者偏多，多器官病变，病情复杂，住院时间较长，导致整体平均住院日延长2、由其他科室转入重症患者治疗与康复时间较长。措施：1、对于重症患者后期可转相关医院继续治疗，加强双向转诊。2、提高医疗护理质量缩短患者的住院时间。病人数量床位周转率病人平均住院日-医院收入辅助检查等待时间+医疗技术+院内感染术后康复时间+整体住院时间术前准备时间++++环境卫生、陪侍人++纠纷病人-+-平均住院日因果回路图医技科室职能部门职能部门手术室内科系统外科系统合理排期手术协调工作及时报告合理排班提高医疗技术加强病人护理感染科降低院感发生率护理部加强病房管理医务科加强督导、制定措施降低术后感染加强病人护理提高医疗技术双向转诊平均住院日四、临床路径工作及单病种管理临床路径上报科室：脑外科2例、消化内科1例、骨二科2例、泌尿外科0例(积极上报、但本月无合适病人）、化疗科12例，儿科4例，放疗科2例，妇一科4例，妇二科2例，内分泌科5例，普外二科1例，神经内科1例，心内科2例，眼科5例，其余科室未上报。单病种上报科室：骨二科上报1例，其余科室未上报。全院实际开展临床路径的科室计21个，开展病种计79个。2月份开展工作并上报的科室14个，未上报科室7个。2月份上报临床路径41例，较1月份略增长39.439.639.84040.240.440.640.8411月份2月份单病种上报情况临床路径情况存在问题1、临床科室对临床路径与单病种的工作重视程度不够2、临床科室工作执行力度存在缺陷3、完成数量过少，质量需进一步完善。原因分析1、各科室对临床路径与单病种的理解和认识程度有较大差异2、由于科室本身的效益问题或熟练程度等因素导致参与临床路径与单病种工作动因不足管理探讨1、进一步加强管理培训工作2、完善奖罚制度3、各科室间增加经验交流2014年2月各科室医疗质控情况五、下月重点考核的工作1继续加强科室平均住院日的质控。2加强病历评审。3加强临床路径与单病种督导工作。4检查临床、医技科室上月出现问题的整改情况。5督查临床科室合理用药及抗生素使用是否规范。谢谢