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1第二章医学伦理学基本原则与应用第一节医学伦理学的基本原则第二节医学伦理学的应用原则第三节医学伦理学的基本原则的应用2第一节医学伦理学的基本原则伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。3医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则。4一、不伤害原则（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指在医学服务中，不使病人受到不应有的伤害。医疗技术本身存在两重性。5患者雅各斯，49岁，英国人。患者出生20个月，突然出现呼吸窒息现象。送入医院后，医生发现气管壁上长出一颗息肉，阻碍呼吸。医生通过外科手术把息肉切除。术后2周，息肉再度长出，结果又进行了第2次手术。但息肉重生问题仍然无法根治。在其1~5岁的五年里，每隔2周接受一次切除术。在二战期间，因麻醉药缺乏，在未经麻醉的情况下手术。患者疼痛不已，嚎叫声震撼医院。在第2次手术时还做了气管切开术，在喉部开了一个小孔，插入一条胶管，使他能呼吸。但患儿无法发生，变成了哑巴。20岁时，一边肺叶感染，于是又做了肺侧切除术。至49岁时，他先后一共接受了324次手术，成为世界上接受手术最多的人，《海外文摘》称他是“最痛苦”的人。6在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。7不伤害原则的真正意义在于强调医务人员为病人高度负责、保护病人健康和生命，努力使病人避免受到不应有的伤害。8有意伤害与无意伤害可知伤害与意外伤害可控伤害与不可控伤害责任伤害与非责任伤害9有意伤害是由于医务人员及其不负责任，拒绝给病人必要的诊治、抢救；或出于增加收入等私利，为病人滥施不必要的诊治手段所直接造成的故意伤害。无意伤害是医务人员实施正常诊治中导致的间接伤害。可知伤害是医务人员知晓的不可避免的伤害。意外伤害是医务人员无法预先知晓的对病人的伤害。10可控伤害是医务人员经过努力可以降低，甚至杜绝的伤害。不可控伤害是超出医务人员控制能力的伤害责任伤害是指有意伤害以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预防与控制的伤害非责任伤害意外伤害、虽可知但不可控的伤害11不伤害原则要求：1、坚决杜绝有意和责任伤害2、防范无意但可知的伤害以及意外伤害的出现3、把可控伤害控制在最低限度内12黄帝内经：征四失、疏五过天覆地载，万物悉备，莫贵于人13（二）不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。1．不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。2．不滥用药物在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。3．不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。14据北京药学研究所药物不良反应调查组对北京市四所聋哑学校、北京耳鼻喉研究所康复室、聋哑儿童门诊部病儿中的1039例聋哑患者调查发现，因应用氨基糖甙类抗生素引起聋哑者竟有618人，占59.5%。其中，70年代出生的719人中，药物致聋的有422人，占58.7%，这些人中因链霉素致聋的有217人，占51.4%；多种抗生素联合致聋的139人，占32.9%，以链霉素和各种抗生素联合用药中毒的比例最大。80年代出生的320人，其中药物致聋的有196人，占61.3%。这些人中庆大霉素中毒的90人，占45.9%；多种抗生素联合致聋的63人，占32.1%。80年代以庆大霉素及联合用药最为突出。严格掌握氨基糖甙类抗生素的适应症，当前已成为临床和门诊中重要问题。15二、有利原则（一）有利原则的含义有利原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：把有利于病人健康放在第一位，切实为病人谋利益。16（二）有利原则的主要要求有利原则的基本精神是利他、助人。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。现在，有利于病人已成为医学伦理学第一位的、最高的伦理原则。17有利原则体现在:1、树立全面利益观，科学全面的思考以病人健康利益为核心的病人利益；2、提供最优服务，努力使病人受益，包括预防疾病和损伤、促进和维持健康，照料那些不能治愈的病人，提高病人的生活质量、追求安祥死亡；3、努力预防或减少难以避免的伤害4、全面权衡利害得失，选择受益最大、伤害最小的医疗决策5、坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会公益结合起来18有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，为此，医务人员的行为要与解除病人的痛苦有关；医务人员的行为可能解除或减轻病人的痛苦；医务人员的行为对病人利害共存时，要使行为给病人带来最大的益处和最小的伤害；医务人员的行为是使病人受益而不会给他人带来太大的伤害。19如何区分不伤害原则与有利原则1、前者消极地禁止，后者要求积极的作为2、前者要求无条件的遵守，后者并不要求禁止3、前者为法律上禁止某种行为提供道德上的理由，后者却极少为法律惩罚某个人不遵守规则提供道德上的辩护20红十字的含义：白十字:患者四颗红心:爱心责任心耐心细心21三、尊重原则（一）尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。22（二）尊重原则的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主选择权3．尊重患者的隐私权231、尊重病人的人格人格权是一个人生下来即享有并受到法律、道德肯定和保护的权利；在我国，主要包括：1、生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权；2、隐私权或其他人格利益3、人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权4、具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权24尊重病人的人格尊严1、患者除了疾病，他与一般人没有任何区别，因而享有一般人现有的权利。2、病人身体应受尊重3、病人的风俗习惯应受尊重。4、病人不应受到慢待25病人的隐私隐私是指病人与公共利益、群体利益无关，病人不愿意他人知道的或他人不便知道的个人信息，病人不愿他人干涉或他人不便干涉的个人私事，以及病人不愿他人侵入或他人不便侵入的个人领域。26隐私包括:1、身体秘密2、私人空间3、个人事实：信息4、私人生活27隐私权包括：1、隐私隐瞒权2、隐私利用权3、隐私维护权4、隐私支配权28自主原则自主原则即尊重病人的自主性，保证病人在能够理性的选择诊治决策时的自主选择。病人自主选择权利的实现，是自主原则的核心内容。29自主选择权是指：1、病人有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质医疗服务；2、有权根据自己对疾病的认知和理解、医务人员所提供的诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风险的医疗决策。具体表现为自主择医权、疾病认知权、知情同意权等自主权益30医务人员做主全权做主:是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（因无法征求）病人及家属意见而由医生全权代替病人作出决定。半权做主：是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或家属同意，或先征得病人或家属授权，然后由医者代替病人作出决定。31在下列情况下，医务人员做主1、病人病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及经病人和家属知情同意2、病人患不治之症，本人或其家属将治疗权全权授予医生3、病人患有对他人和社会有危害的疾病却提出危害他人、社会的要求4、当病人或家属错误地行使自主权，所做出的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人意愿时，医生有权加以抵制、纠正。32病人自主与医务人员做主尊重病人自主权，绝不意味着放弃或减轻医务人员的医德责任，绝不意味着听命与病人的任何意愿与要求。病人自主权不是绝对的33医疗父权主义（尊重与自主）1、患者面临受到重大伤害的风险，这种伤害是可预防的。2、强医疗父权主义行为很有可能防止这种伤害。3、预计医疗父权主义行为对患者的利益远远大于对患者造成的风险。4、对患者自主性限制最小且能保证患者的利益，降低风险的方案经过患者的同意。34一天夜里，某院来了一位急腹症女病人，29岁，面色苍白，下腹剧烈疼痛，左侧压痛明显，血压70/40mmHg，医生诊断为宫外孕。边输血输液，全力抢救，边准备急诊手术。术中见病人左侧输卵管宫外孕破裂，施结扎术。医生又查了右侧输卵管，发现有严重的慢性炎症，管腔重度狭窄，考虑到患者若避孕失败，有再次发生宫外孕的危险，况且患者已有一个5岁的孩子，准备同时施右侧输卵管结扎术。医生当即征求了在手术室外等候的患者的丈夫的意见，说：‘这次病人再晚点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。如果再次怀孕，很可能发生危险。35为了病人安全，我们建议将右侧输卵管也结扎。”病人的丈夫不同意医生这样做，经反复解释说明无效，医生只好放弃了原来的打算，嘱其今后一定要严格避孕。请问：如何分析医生的行为与选择？36D先生超速驾车撞上电线杆后，伤势严重，被送往医院急救。医生检查后发现他出血严重，急需手术，病人拒绝，表示要听任死亡。医生了解到3月前，病人被发现患有舌癌，他拒绝手术，并要求医生不要告诉他的妻子。神经科医生会诊后发现他神志清醒，且珍视独立。他说：“我已拥有充实的人生，但现在结束了”。37四、公正原则公平、公正的含义：公正原则是指医务人员在医学服务中公平的对待每一位病人。迄今为止，对人类产生了巨大影响的公正观是身份公正观、天然公正观、契约公正观、效用公正观、需求公正观。38身份公正观强调个人做与其身份相适应的事并得到相应待遇。天然公正观强调人人生而平等，每个人都应公平的获得他所需要的一切。契约公正观强调公众意志、少数服从多数，认为只要多数人以协议方式认可、赞成的利益分配方式，就是公正的方式。效用公正观强调对社会的功效，主张根据个人对社会的贡献进行分配。需求公正观强调个人的正当需要，当社会财富足够丰富时，按需分配才是公正的。效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公正的规则和理想境界。39公正原则包括：1、形式公正：是指同样的人给予同样的待遇，不同的人给予不同的待遇。2、内容公正：是指根据不同个体的地位、能力、贡献、需要等决定其承担的社会义务、权利。40医疗服务公正观是形式公正与内容公正的有机统一：即做出同样社会贡献具有相同的条件的病人，应得到同样的医疗待遇；贡献和条件不同的病人则享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即人人同样享有；在特殊医疗保健需求上做到相对公正，即为具有同样条件的病人提供同样的服务。41公正原则的价值体现在：合理协调日趋复杂的医患关系；合理解决日趋尖锐的医疗卫生资源分配中的矛盾；合理妥善处理日益增长且多层次化的健康需求与有限的医疗卫生资源的矛盾；42医疗公正的伦理学依据主要有1、病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是平等的；2、病人虽有千差万别，但人人享有平等的健康权基本医疗保健权；3、病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学所给予的公平关怀。43临床实践中，公正原则体现在:医患交往公正和资源分配公正医患交往公正对医务人员的要求是：与患者平等交往对有千差万别的患者一视同仁，即平等待患资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。宏观医疗资源分配：微观医疗资源分配：44宏观医疗资源分配是各级立法和行政机构进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民经济总支出的合理比例等。目标是实现现有卫生资源的优化配置，以充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。微观