口服前列素凯那的临床应用

口服前列素凯那的临床应用上海交通大学医学院附属新华医院药剂科李平2012-5-21提纲贝前列素钠的药理特点贝前列素钠的临床应用前列素类物质的来源花生四烯酸环加氧酶环内过氧化物各种异构酶前列腺素血栓素前列环素前列腺素的特点前列腺素（prostaglandin，PG）的发现史1936年，Goldblatt和vonEuler分别发现人精液中含有一种可以引起平滑肌及血管收缩的液体成分，vonEular证明此物质是脂溶性化合物。1957年Bergstorm及其瑞典同事分离出两种PG纯品(PGF1和PGF2α)1964年艾里亚斯·詹姆斯·科里用全合成法制备PG成功，这是PG类药物研究的重大突破。现在，不但所有天然PG已能用全合成法制取，还合成出许多PG类似物，他们常常比天然的PG有更好的临床应用范围及效果。前列腺素生理作用PGE和PGF类衍生物可使妇女子宫强烈收缩，可用于终止妊娠和催产。PGE能扩张血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排钠作用，从而使血压下降；PGE1或PGE2和PGA能抑制胃液的分泌，保护胃壁细胞，可以用于治疗胃溃疡、出血性胃炎及肠炎。PGF作用比较复杂，可使兔、猫血压下降，却又使大鼠、狗的血压升高。PGI2对血小板功能有多种生理作用，是当前血栓形成药物研究的重要对象。PGA、PGB、PGC、PGD、PGE、PGF、PGG、PGH、PGI前列腺素类药物特点前列地尔Alprostadil米索前列醇Misoprostol地诺前列酮Dinoprostone卡前列素Carboprost卡前列甲酯CarboprostMethylate拉坦前列素Latanoprost前列环素ProstacyclinPGE1类PGE1衍生物PGE2类PGE2α类PGE2α酯类PGE2α衍生物PGI2类化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构可扩张血管，抑制血小板血栓素的合成可抑制胃酸分泌，保护胃粘膜可收缩子宫平滑肌，浓度高时肌层细胞收缩，低浓度下平滑肌松弛(子宫乏力)可收缩子宫可收缩子宫平滑肌用于治疗青光眼具有抗血小板凝集作用和扩张血管作用，对冠脉有强力扩张作用用于治疗心绞痛、心肌梗死、脑梗死用于消化道溃疡和妊娠早期流产用于妊娠早期流产用于抗早孕、扩宫颈及中期引产用于抗早孕、扩宫颈及中期引产用于治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死PGE2在肺脏内合成及代谢，经动脉注入后5min达最大的稳定血药浓度，停止注入后5分钟恢复基础血药浓度。首次经过肺循环后，60-90％被代谢，经过β氧化和ω氧化后，72h内经尿液和粪便排出。贝前列腺素钠性状20µg薄膜衣片药理同前列环素，本药通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用药动学原形药物和β-氧化物也可以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄适应症改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状用法用量40µgtidpoTmaxCmax半衰期1.42小时0.44ng/ml1.11小时贝前列腺素钠切入点之一（方向、评估、选药）WBC5.35*10^9/LN%68.4%Hb95g/LPLT179*10^9/LCRP15mg/L患者夜间入院，药师查房前发现患者心电监护仪图像中ST段较长，P波不清。经讨论，予以急查十二导联心电图，发现P波可见，排除房颤，主任比较后发现患者V4导联T波呈现动态变化。药师认为患者正在使用可达龙，心电图呈现longQT表现，应注意药物相互作用所引起的longQT切入点之一（方向、评估、选药）可达龙0.45g/GS100mlivgtt呋塞米40mgbidivgtt辛伐他汀10mgqn西地兰0.2mliv抗感染：急诊莫西沙星，住院升头孢吡肟神志淡漠、痰培养：鲍曼不动杆菌（低耐药）抗感染：升美罗培南0.5q12h，此后无痰切入点之一（方向、评估、选药）患者WBC12.3*10^9/LN%94.5%CRP却始终8mg无发热，无咳嗽咳痰，胸片改变不明显肺部感染重还是轻？看血气指标吸氧气，PH7.25PCO28.24kPaPO211.1kPa,cHCO326.7mmol/L,TCO228.6mmol/L,BE-0.7mmol/L切入点之一（方向、评估、选药）转归咽拭子培养：MRSA（耐甲氧西林金葡菌）痰培养：MRSA治疗：利奈唑胺结果：死亡呼吸先停、然后心跳停鲍曼不动MRSA积累经验死亡讨论，经验教训菌种革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌致病原外毒素内毒素热型稽留热弛张热血常规白分、中性↑白分变化不明显特殊表现神经、精神寒颤挽救更多的患者——抢救了另一例休克入院的患者切入点之二（安全、到位）案例二32床患者郑某，男，89岁，838036，以“肺部感染，冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅱ-Ⅲ级，高血压”收治入院，入院后予以头孢吡肟+左氧氟沙星抗感染切入点之二（安全、到位）患者好转不明显血象：WBC7.6*10^9/LN%77.2%Hb89g/LPLT126*10^9/LCRP11mg/L胸片：两肺纹理增多，右下肺炎症内毒素45.53pg/ml,1-3-β-D葡聚糖5pg/ml第一次会诊：碳氢霉烯类（泰能）0.5q8h两周后内毒素1.9pg/ml,1-3-β-D葡聚糖24.93pg/ml，痰培养：白色念珠菌第二次会诊：氟康唑0.1qdpo切入点之二（安全、到位）患者肺部感染体征明显好转医师诉患者近日肌红蛋白指标出现异常，指标逐渐升高，但其他心脏指标CK-MB、肌钙蛋白、心电图均无明显变化，临床难以解释，遂邀药师寻找原因日期MYOng/mlEKG110334.80111056.00房颤，ST-T变化，左心室高电压1118221.30STⅡ、Ⅲ、aVF水平压低0.5mm，左室高电压1119138.101120139.101121163.501122235.501124378.801124251.201125219.90113039.80120636.20ST-T变化1109心电图1117心电图1124心电图切入点之二（安全、到位）辛伐他汀VS氟康唑的相互作用老年他汀类肌肉、肝肾损害的临床表现处理的技巧？？？之后患者解稀便，次数较多粪便培养：光滑念珠菌（氟康唑中敏）第三次会诊：制霉菌素po为什么？转归：十余日后出院MYOng/ml05010015020025030035040011月3日11月5日11月7日11月9日11月11日11月13日11月15日11月17日11月19日11月21日11月23日11月25日11月27日11月29日12月1日12月3日12月5日切入点之三（抓本质、清思路）患者杨某，男，82岁，671567，2009因尿液浑浊2天，导尿管不畅伴尿液外漏1天入院诊断：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能Ⅲ-Ⅳ级、高血压（2级，极高危）、脑出血后遗症、继发性癫痫、前列腺增生因患者高龄，基础疾病多，多次感染，2次病危送入ICU插管抢救，目前长期卧床于老年科监护室，气管切开后，面罩置于气切处长期供氧，长期鼻饲管进食，长期置导尿管导尿，PICC置管，痰培养反复提示：铜绿假单胞菌优势生长且泛耐药，考虑为定植11.19-12.5肺部感染加重及癫痫发作11.19起患者出现气促、咳黄脓痰，伴发热，最高达38.5℃（腋温）；查体：双肺呼吸音粗，可及湿罗音，未及哮鸣音，双下肢无浮肿。11/16痰培养结果回报：铜绿假单胞菌优势生长，泛耐药，仅多粘菌素敏感。司徒氏普罗菲登斯菌优势生长11/19胸片示：心影增大，两肺纹理增多。11/20血常规：WBC：正常，N%：74↑，pro-BNP：263.3pg/ml，11/20D-D二聚体：0.53mg/l↑。11/20丙戊酸血药浓度：22.2ug/l↓（50-120ug/l）。患者出现癫痫发作，将丙戊酸剂量由原来400mg鼻饲tid调整为500mg、400mg、400mg，鼻饲tid。经过三天治疗后，患者咳嗽、咳痰虽有所好转，但仍伴发热，最高达37.8℃（腋温），仍有上半身肢体及躯干阵发性轻微小抽动。11/23胸片：慢支伴两肺感染，两上肺少许泡性气肿，两下肺被动性肺不张。11/22丙戊酸血药浓度：31.8ug/l↓。增加丙戊酸给药剂量后，不仅癫痫未予控制，其血药浓度仍低于正常范围。如何处理？治疗后好转心血管系统：地高辛片0.125\0.25mg、地尔硫卓缓释片（恬尔新）30mgtid、单硝酸异山梨酯缓释片、速尿、螺内酯片、西洛他唑片0.1bid呼吸系统：二羟丙茶碱0.25qd、氨溴索（兰苏）30mgbidiv神经系统：丙戊酸钠消化系统：奥美拉唑针（奥克）40mgiv，雷贝拉唑肠溶片10mgqn，曲美布汀（舒丽启能）10mgtid，多潘立酮（吗叮啉）10-20mgtid，开塞露泌尿系统：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）4mgqn酒石酸托特罗定（舍尼亭）2mgqd呋喃西林（1：5000）膀胱冲洗病情反复2011年3月期间患者近日痰培养再次示：司徒氏普罗威登菌、大肠埃希菌ESBL(+)，泛耐药铜绿假单胞菌尿培养示：铜绿假单胞菌（低耐药）感染为何复发？如何处理？氨曲南2.0bidivgtt1113-1116美罗培南0.5q8hivgtt1119-1121(丙戊酸钠片0.4tidpo)头孢哌酮舒巴坦3.0q8hivgtt(德巴金口服液12.5mltid)切入点之三（抓本质、清思路）停用舒丽启能（马来酸曲美布汀），继续使用吗叮啉停用雷贝拉唑使用头孢美唑医师接受上图的机制分析并全部采纳了用药建议，患者反流症状迅速好转，几乎无痰无啰音，可连续1周不用吸痰，验证了上述病情分析图转归：2012仍在院，近期导尿管絮状物，臭味，尿培养：粪肠球菌（D群）+铜绿假单胞菌（泛耐药）药师会诊：青霉素320万Ubidivgtt好转尿培养：粪肠球菌转阴，铜绿仍存在小结熟练掌握老年感染性疾病特点积极主动深入临床，积累经验把握大局、正本清源、胆大心细做好医患沟通的桥梁迎难而上，注意风险控制，避免纠纷谢谢！