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腰椎间盘突出症陈进波•一、腰椎间盘突出症的概述•二、解剖概要•三、发病原因、诱发因素、易发群体•四、临床表现、体征•五、影像学检查•六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点•七、治疗•八、预防及自我锻炼一、腰椎间盘突出症的概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后侧方椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和（或）脊髓等受到刺激或压迫，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪•1.腰部椎骨二、腰椎解剖概要关节学各论椎间盘椎间盘：连结相邻两椎体的纤维软骨盘组成：外部纤维环、内部髓核。作用：连结、缓和冲击。：①保持脊柱的长度；②维持身高；③联结椎间盘上下两椎体；④使椎体间有一定活动度；⑤使椎体表面承受相同的压力；⑥缓冲作用，起着弹性垫的作用。2、腰椎椎间盘2.腰椎间盘•髓核含85%的水分，其密度随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。•椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。3.腰部韧带腰椎黄韧带结构4.腰背部肌肉胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部筋膜明显增厚，可分为浅、中和深层。浅层位于竖脊肌的后面，向内附于棘上韧带，向外附于肋角，与背阔肌的腱膜紧密愈合，向下附于髂嵴腰部浅筋膜神经根的走形•椎间盘与神经根的关系腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。腰椎间盘突出分型病理•椎间盘根据突出程度可以分为：•1、椎间盘膨出（bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。•2、椎间盘突出（protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。•3、椎间盘脱出(extruded)重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。三、1）腰椎间盘突出症的发病原因•主要病因：内因、外因；•内因：主是腰椎退行性改变；•外因：外伤，劳损或过劳，受寒受湿等。另外与年龄、身高、遗传、妊娠、吸烟：糖尿病等有关•日常生活常见姿势四、1）腰椎间盘突出症有哪些临床表现（1）腰部疼痛多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。（2）下肢放射痛一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。（3）腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。（4）脊柱侧弯多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。（5）下肢麻木感病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。（6）患肢温度下降不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。受压神经根系统表现L3、4L4、5L5、S1感觉小腿内侧小腿前外侧、足背足外侧、小腿外后肌力胫前肌伸趾、伸拇肌小腿三头肌反射膝反射无异常踝反射定位受累神经1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。•①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。•②直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。•在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。•③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。•④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。腰椎间盘突出症查体•⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。•⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。•⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。•腰椎间盘突出症查体五、影像学检查腰椎间盘CT影像学检查一、椎间盘退行性变1、椎间盘高度降低2、椎间盘真空变性：椎间盘见气体密度影，形成真空征。3、许莫氏结节（schmorl’snods）：又称髓核压迹4、纤维环钙化腰椎CT影像学检查•椎间盘真空变性及莫氏小结节腰椎CT影像学检查二、椎间盘突出：⑴中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，硬膜囊可受压，硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。⑵旁中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，神经根受压。⑶后外侧型：椎间盘影于椎间孔方向局限性超出椎体边缘，神经根受压，椎间孔、侧隐窝变窄。硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。⑷远外侧型：椎间盘影于椎管外局限性超出椎体边缘，多伴纤维环钙化，骨赘形成，脊神经、周围肌肉、韧带受压移位。腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查三、椎管狭窄影像诊断标准：①腰椎骨性椎管前后径≤15mm示相对狭窄；≤12mm绝对狭窄。②硬膜囊前后径≤7mm。③椎间盘膨出、突出，侧隐窝狭窄（≤2mm），黄韧带肥厚（＞5mm），后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。腰椎CT影像学检查腰椎CT影像学检查六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点•1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间•2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端•3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方•4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处•5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘•6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间•7、耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);•8、髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)•9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)•10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)•11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);21、外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点七、腰椎间盘突出症治疗•一、无创治疗：针灸、推拿、拔罐、药物内服；物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线等•二、微创治疗：•（一）小针刀、射频、臭氧、髓核化学溶解法及椎管内注射等方法。•（二）椎间盘后路镜、椎间孔镜。•三、椎间盘手术治疗。1.针灸足太阳经为主者,秩边、委中、承山、昆仑;足少阳经为主者,环跳、阳陵泉、绝骨、丘墟。寒湿阻络型,加风市、足三里;气滞血瘀型,加次髎、三阴交;肝肾亏虚型,加肝俞、肾俞、腰阳关。•2、推拿拔罐逐寒祛湿、疏通经络、祛除淤滞、行气活血、消肿止痛、中药内服治疗（杨三甲教授个人经验八型腰痛）１寒湿腰痛（腰部疼痛、重着，脊强拘急，转侧不利，遇阴雨则痛势更剧，得温暖则痛减，或腰中冷痛，体重腹胀，小便清白，苔白腻，脉沉濡。查腰部无固定压痛点。•寒湿侵袭腰部，阻塞经络，气血流行不畅，不通则痛。寒湿为阴邪，寒性收引，湿性粘滞，静卧则湿邪易于停滞，故静卧疼痛加重，遇阴雨则寒湿更甚。热能散寒胜湿，故遇热则减。苔白腻，脉沉濡，亦为寒湿之象。）•治法：拟益土制水之法，温中以祛内寒，健脾而燥内湿。•选方：肾着汤加味。•干姜，甘草茯苓白术肉桂，泽泻杜仲金毛狗脊。下肢牵引痛减干姜，加独活、防风、当归、芍药、细辛、牛膝。•方义：此方无表药，适用于内存寒湿者。用干姜、肉桂之辛热祛除寒湿，白术之苦温以胜湿，甘草之甘味以和中补脾，茯苓、泽泻之甘淡以渗湿。以上诸药均属温脾阳化内湿之品，是益土制水之法。再辅以杜仲之味甘辛性温、狗脊之味甘苦性温人肾经而温补肾阳。这样既健脾而又温肾，脾肾兼治，有相得益彰之妙。腰痛常引下肢作痛者，此为肢体经络亦存寒湿入侵之症，故加表药独活、防风之祛风胜湿，当归、芍药之补血养筋，细辛温通经络，牛膝引诸药下行而舒筋活络。•中药内服治疗（杨三甲教授个人经验八型腰痛）•2湿热腰痛（腰脊胀痛，痛处觉热，或关节红肿，手按得温痛均不减，烦热口渴，小便短赤，烦躁便闭，