搜索
腰椎间盘突出症的外科治疗决策福建医科大学附属协和医院骨科刘文革刘文革协和医院骨科主任。教授、主任医师、医学博士，脊柱外科博士生导师，中华医学会会员，福建省医学会骨科学会常务委员，福建省显微外科学会常务委员，生物骨科材料与临床研究编委会委员，福建省引进人才，入选福建省卫生厅“百、千、万人才工程”，获得省科学技术三等奖。在省内率先开展等离子刀射频消融髓核成型治疗颈、腰椎间盘突出症及MED下纤维环缝合修复。专家门诊时间：周一上午、周三下午电话13705977551e-mail:13705977551@163.com科室24小时热线电话：18106069859认识一下协和医院骨科是以脊柱外科、关节外科、创伤外科为特色，集医疗、教学、科研为一体的临床科室。我科现在每年开展各种手术一千余台，在省内率先开展等离子刀射频消融髓核成型、椎间盘镜下髓核摘除术及纤维环的缝合修复以及镜下减压、固定等各种微创手术，获得良好效果。目前我科开展的主要诊疗项目各种脊柱退行性疾患的手术治疗及畸形矫正高难度的脊柱肿瘤广泛切除、重建高位颈椎寰枢椎骨折脱位的前后路手术各种方式的腰椎间盘手术人工髋、膝关节置换手术各种关节镜手术四肢骨肿瘤的治疗和四肢骨折、骨盆骨折内外固定术协和医院为著名综合性医院，各科室间通力协作，值得信赖我们科室腰椎间盘突出症概念腰椎间盘突出症是由于椎间盘的退变，并在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，化学性刺激和机械性压迫相应的神经根而引起的以腰腿痛为主要症状的疾病腰椎间盘突出症诊断标准腰痛伴下肢放射痛下肢运动、感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛Lasegue征及Bragard征阳性CT和MRI检查可明确诊断符合上述前4项任两项拟诊，CT和MRI检查可确诊临床分型手术前计划：认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符选择合适的正确的手术方法手术要求：极高的成功率+极少的并发症否则，会成为无效手术或导致更严重的后果后路椎板切除+髓核摘除治疗“开窗”式椎间盘摘除术治疗治疗治疗创伤大感染风险血肿等成为新的致压因素经费负担重感染粘连治疗理想的手术方法：以尽可能少的创伤摘除突出椎间盘组织(微创化)符合生理功能微创手术疗法：化学髓核溶解疗法（1963年）经皮椎间盘切除术（1975年）经皮射频髓核成形术经皮臭氧髓核溶解术经皮激光椎间盘切除术（1986年）显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年）人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）化学溶核术第一项现代微创技术（LymanSmith.1963年）安全、有效、费用低（优良率74%~87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）对周围组织无影响介入治疗应用现状：应用渐少小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术→减轻术后疼痛，降低复发率介入治疗经皮椎间盘切除术或：经皮椎间盘切吸术Hijikata首先应用（1975年）成功率80%左右，无严重的并发症侧后方入路（不干扰椎管）局麻，神经损伤机会降低避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳需X光机术中监视，应用逐年下降介入治疗经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiscDecompression，简称PLDD）PLDD是指在C臂X线或CT的引导下，用16G/18G穿刺针刺入病变腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为200～800μm光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，修复纤维环，解除对神经根的压迫，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性症状介入治疗经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiscDecompression，简称PLDD）介入治疗经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiscDecompression，简称PLDD）介入治疗经皮激光椎间盘减压术（PercutaneousLaserDiscDecompression，简称PLDD）治疗前治疗后1年介入治疗等离子低温椎间盘成形术利用双极射频刀头在生理盐水环境下，利用等离子体中带电粒子的能量将组织大分链瓦解，达到“低温汽化”的目的。通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用，实时降低间盘内压力，有效减少突出部分对神经的压迫，消除疼痛。介入治疗介入治疗等离子低温椎间盘成形术术前术后2月介入治疗臭氧髓核消融术臭氧能使髓核水分丢失、发生变性、干涸、坏死、萎缩，从而解除对硬膜囊及神经根的压迫症状。臭氧具有抗炎、镇痛和抑制免疫反应的作用，降低了术后椎间盘感染及症状加重等并发症。“反跳”现象：俞志坚等（2004年）报道，有23%的病人手术后症状和体征“反跳”，少数病人重于术前。多在15-30天内缓解。介入治疗臭氧髓核消融术氧化前氧化中氧化后介入治疗脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术内窥镜经后路显微椎间盘镜技术（MED）经皮椎间孔镜技术（PTED）经后路显微椎间盘镜技术（MED）采用后路经椎板间隙入路手术过程与开放式手术相似不是最完美的微创手术神经根损伤与粘连和开放手术基本相同直接切除椎管内突出的椎间盘组织内窥镜经皮椎间孔镜技术（PTED）采用后外侧直接经椎间孔入路不切除椎板，不破坏椎旁软组织对神经及椎管内结构干扰少直接针对突出的椎间盘摘除尤其适用于极外侧型椎间盘突出内窥镜腰椎间盘突出症治疗误区拒绝有创治疗要求彻底治疗显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)（为手术方法和先进科技的完美结合）结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小电视下视野放大，术野清晰。扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠（95-98%），并发症少手术过程同开放式手术一致，医生较易上手病人体位及术前椎间盘间隙X线定位建立工作通道侧椎板切除黄韧带切除内窥镜识别并切除椎间盘组织内窥镜内窥镜MED下纤维环破裂口缝合修复内窥镜内窥镜MED的适应症：1、单侧单节段椎间盘突出2、局限性椎管狭窄或中央型突出禁忌症：1、多节段椎间盘突出2、广泛椎管狭窄3、腰椎滑脱内窥镜MED小结：适应症广MED技术医生易于掌握安全，有效为传统手术方法和先进科技的完美结合内窥镜髓核摘除+非融合术人工椎间盘置换术保持椎间隙高度允许适当活动度提供椎间关节稳定性发挥减震器功能要求纤维环完整，椎间隙高度＞5mm腰痛＞或=腿痛假体的松动、下沉、移位非融合技术髓核摘除+非融合术椎弓根系统：Dynesys系统、弹力棒系统对手术节段起到了应有的固定作用手术节段的活动度受到了部分限制，但保持了一定程度的可活动性稳定性预期能减小对相邻节段的影响，预防相邻节段的退变作为传统融合术的替代治疗方法之一，近年来在临床广泛应用远期疗效有待进一步观察非融合技术非融合技术非融合技术非融合技术椎间盘髓核摘除术可解除神经根性疼痛，但对腰痛往往无效成功率48%－89%脊柱稳定性下降椎间隙高度丢失下腰痛复发率50－60%坐骨神经痛复发率20－30%开放手术髓核摘除+融合术缓解腰痛是其优势消除手术节段失稳保持正常椎间隙高度融合节段运动功能丧失改变生物力学，邻近节段退变加速:10年内25%融合+长节段固定＝脊柱运动的杀手开放手术微创融合手术微创TLIF（经椎间孔椎体间融合术）经皮内固定系统•透视辅助•导航辅助MED下的椎间盘摘除/减压MED下的cage植入特点切口小不直接暴露在X光下安全，疗效确切代表了脊柱外科微创技术的趋势微创通道下TLIF典型病例典型病例MIS-TLIF病例分享反复腰痛伴左下肢麻痛半年，加重1月L3-L5压痛及叩击痛；左侧SLR（+，45°）左大腿后外侧、小腿后侧、足背感觉减退双侧肌力未见明显异常；深反射对称。44岁男性腰痛VAS：7分腿痛VAS：8分JOA：15分MIS-TLIF正位侧位过伸位过屈位MIS-TLIFL5L4L3L4/5L5/S1责任节段L4/5MIS-TLIF体位MIS-TLIF定位MIS-TLIF定位MIS-TLIF工作通道MIS-TLIF镜下操作清理椎板软组织凿除下关节突咬除部分上关节突MIS-TLIF镜下操作清除黄韧带显露硬膜囊神经根切开纤维环椎间盘MIS-TLIF镜下操作绞刀摘除髓核处理终板MIS-TLIF镜下操作Cage植入MIS-TLIFMIS-TLIF透视切口约拇指宽MIS-TLIF术后疗效左侧SLR（-，70°）阴性左大腿后外侧、小腿后侧、足背感觉恢复双侧肌力V级；深反射对称。腰痛VAS：3分腿痛VAS：3分JOA：25分症状改善明显病人的苦恼同一疾病、不同医生、诊断不同同一诊断、不同医生、方法不同同一方法、不同患者、效果不同期望与现实不对等腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则保守治疗：机械牵引、推拿介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧内窥镜手术：MED手术、PTED手术、MIS-TLIF开放手术小结动态选择治疗方法注意症状及伴随影像学改变同样疗效微创为先腰椎间盘突出症治疗策略腰痛、腿痛或腰腿痛没有合并麻木、无力没有马尾神经症状特别是初次发作分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变————保守治疗：机械牵引、推拿等小结腰椎间盘突出症治疗策略介入治疗无效没有合并马尾神经症状分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出单纯椎间盘病变———内窥镜手术：MED手术、PTED手术小结腰椎间盘突出症治疗策略出现马尾神经压迫症状非单纯椎间盘突出如：合并腰椎不稳合并滑脱合并退行性侧弯合并椎管狭窄合并椎间隙狭窄—————开放手术小结椎间盘治疗选择原则能简单不复杂、能保守不手术最大限度维持脊柱的稳定性只解决症状、客观看待突出和狭窄一切以保护患者的劳动能力而为之治疗效果的决定因素椎间盘突出症本身的发病机理决定了它的可复发性疗效的好坏不仅取决于诊断，治疗本身，更重要在于改变不健康的生活行为。预防保健至关重要。结论：微创手术治疗是必然的发展趋势应严格选择适应症根据病人、医生、医院设备的具体条件选择最适合的手术方式