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腰椎间盘突出症RuptureSyndromeoftheFibrousRingsoftheLumbarIntervertebralDisc教学要求1、掌握腰椎间盘突出症的概念、发病特征、病因病理、临床表现和分型。2、掌握推拿治疗腰椎间盘突出症的治疗原理、治疗原则和治疗方法。3、熟悉注意事项和功能锻炼方法。4、了解解剖生理和临床处理思路。一、腰椎间盘的基本结构1、纤维环2、髓核3、软骨板二.概念本病又名“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”，是指由于外力作用导致纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，压迫刺激周围组织而引起以腰腿痛为主的症候群。腰椎间盘突出腰椎间盘突出症与概念讨论：三、发病特征1、以20—40岁青壮年为多见，典型的腰突症并不多见于老年患者。为什么？2、发病部位以L4—L5、L5—S1为多见L3—L4次之，L2～3和L1～2极少见。为什么？四.病因病理1、外因(1)暴力损伤：一个有趣的力学实验。（2）积累劳损：现代社会更为常见的致病原因。（3)受寒：最易被忽视的原因。问题：受寒如何致病？2、内因(1)椎间盘本身的退化。（2）椎间盘发育缺陷：厚度不够、弹性较低、软骨板欠连接等。中医学对本病的认识认为本病与肝肾功能失调及外感风寒湿邪有着密切关系。《金匮翼》：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。”五、分型1、根据髓核突出方向分为（1）向椎体内突出：对人体有何影响？（2）向前突出：对人体有何影响？（3）向后突出：单侧型、双侧型、中央型2、根据髓核突出的程度分为（1）幼弱型（隐藏型）--膨出型成熟型（破裂型）--脱出型移行型-----突出型根据髓核突出程度分型的临床价值是什么？六、临床表现1.腰部疼痛。2.下肢放射痛。3.主观麻木感。4.患肢温度下降。七、体征1、腰柱侧弯畸形，生理弯曲改变。什么是腋下型？什么是肩上型？有什么临床意义？2、腰部压痛和叩击痛。3、腰部活动障碍。4、L4腰神经受压小腿内侧皮肤感觉异常，股四头肌肌力减弱、萎缩，膝腱反射减弱或消失。5、L5腰神经受压小腿外侧、足背内侧和足底皮肤感觉异常，足趾背屈力减弱。6、S1腰神经受压小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常，足趾跖屈力减弱，跟腱反射减弱或消失。八、特殊检查1、腹压增高试验阳性（挺腹试验）2、下肢后伸试验阳性3、直腿抬高及加强试验阳性4、屈颈试验阳性1.X线表现腰椎侧弯、腰椎生现弧度消失、椎间隙变狭窄和突出部的上下椎体唇样增生。椎管造影可见椎间盘突出处有造影剂充盈缺损。2、CT检查3、MRI检查九、理化检查CT:L5/S1椎间盘右后型突L4/L5椎间盘轻度膨出十、鉴别诊断1．腰椎结核腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行。低热，血沉增快，下腹部有时可触及到冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有相对性骨质破坏。2．马尾神经瘤或转移癌以神经纤维瘤较多，临床表现为一般腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇缓解，尤在卧床时疼痛加重，夜不能寐。严重时肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，排尿排便障碍。脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。3．强直性脊椎炎病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛，病变自双侧骶髂关节发展到腰椎关节，逐渐延及至胸椎和颈椎，血沉增快，病灶周围肌肉张力增高，关节出现强直，后期不难鉴别。4．椎弓峡部裂腰痛常伴有坐骨神经痛，病变多数发生在第五腰椎。腰椎双斜位X线片，表现为椎弓峡部有裂隙和骨缺损5．腰椎椎管狭窄腰痛阵发，可有不对称放射痛。既可出现坐骨神经痛，也可发生股神经痛。腰肌张力增高，俯仰活动受牵制，行走时小腿疼痛无力和麻木，休息后缓解，呈间歇性跛行。直腿高举试验阴性，咳嗽、打喷嚏无影响，脊髓造影和CT检查有助于明确诊断。十一、治疗原理1.降低盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳。2.改变突出物与神经根的位置关系，缓解压迫。3.加强局部气血循环，促使受损神经根恢复。十二、治疗原则1、急性期：舒筋通络、解痉止痛，2、缓解期：整复减压，松解粘连。十三、一般操作流程1.解除腰部肌肉痉挛：可用轻柔的滚、按手法。2.降低盘内压力：可手法或机械腰部牵引。3.增加盘外压力（复位）：双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，再作腰部后伸扳法。4.调节后关节，松解粘连：腰部斜扳或旋转复位手法，配合强制直腿抬高。5.加强气血循环，促使受损神经根恢复正常：沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法。讨论1、突出的椎间盘能否复位？2、是手术还是非手术治疗好？3、哪种治疗手段最好的问题？4、牵引的问题。[注意事项]1.推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。2.治疗期间病人卧硬板床休息，腰部保暖，佩带腰围。3.中央型患者慎用推拿治疗。4.可进行适当的功能锻炼：悬吊、倒走和游泳。椎间盘横切面脊柱纵切面1、解剖学原因：韧带宽度变窄。2、静力学原因：承受的静力很大，时间最长。3、动力学原因：活动旋转的枢纽。