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急性胰腺炎Acutepancreatitis美酒佳肴庆中秋地点：某医院院急诊科时间：农历八月十五晚12点男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：1.该例病人可能的诊断是什么？2.该做什么检查以明确诊断？定义急性胰腺炎（Acutepancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特征病因机制和病理病因胆道疾病（我国最常见病因）其他：胰管阻塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、感染等饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋白酶→激活各种消化酶→食物消化正常情况下胰腺不被自身的酶所消化1.以前体或酶原形式存在2.被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成酶原颗粒，与细胞浆不直接接触3.腺泡细胞产生一种胰蛋白酶抑制物，抑制胰酶的活性胆道疾病：“共同通道”学说①.壶腹部出口梗阻-结石、蛔虫、感染，Oddi括约肌痉挛胆道内压升高逆流胰管②.Oddi括约肌松弛-排石、炎症等引起十二指肠液，肠激酶→胰管→激活胰酶→AP③.胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂→胆胰间淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP酗酒与暴饮暴食：①刺激胰液及胰酶分泌②乳头水肿及Oddi括约肌痉挛③蛋白栓子阻塞胰管发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱（缺血敏感）生理性胰蛋白酶抑制物质减少机制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤，胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶、胆酸各种酶原活化、释放胰脂肪酶脂肪坏死分解脂肪低血钙胰淀粉酶血、尿淀粉酶升高磷脂酶A胰腺出血坏死渗出腹膜炎肠麻痹激肽血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍弹力蛋白酶血容量减少休克心脑肺肾肝衰竭电解质紊乱病理急性水肿型胰腺炎—自限性急性出血坏死性胰腺炎—高病死率急性水肿性胰腺炎90%预后好胰腺肿大水肿胰腺周围少量脂肪坏死组织学检查间质水肿、充血和炎症细胞浸润散在点状脂肪坏死急性出血坏死性胰腺炎大体标本胰腺呈红褐色有大范围出血脂肪坏死灶和钙化灶镜下胰腺组织坏死为凝固性坏死炎性细胞浸润包绕健康评估健康史饮食习惯诱因临床表现临床表现症状：1.腹痛：最主要表现，95%，特点：①诱因饱餐、饮酒（酒醉12－48h）；胆源性②部位中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛③性质轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛④缓解方式进食仰卧加重弯腰抱膝位减轻主要表现首发症状2.恶心、呕吐：90%，频繁、剧烈，吐后腹痛不缓解3.腹胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻4.发热：轻中度，持续3~5天，可高热5.低血压及休克：可急可缓仅见于出血坏死型有效血容量不足血管活性物质释放6.皮下瘀斑Grey-Turner征两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑Cullen征脐周围出现青紫色瘀血斑7.黄疸：结石、胰头肿大，压迫；肝细胞损害8.水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、呕吐—代碱、低钾、低镁、低钙、高糖9.其他：心率加快，移动性浊音，胰性脑病、心肺肾功能不全低钙手足搐溺为预后不佳的表现体征急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）并发症局部并发症胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰源性腹水全身并发症败血症及真菌感染消化道出血多器官功能衰竭MSOF并发急性肾衰竭、ARDS、心力衰竭、DIC、胰性脑病、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死慢性胰腺炎和糖尿病辅助检查淀粉酶测定血清淀粉酶：6-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5天尿淀粉酶：12-14h开始升高，下降慢，持续1-2周血清淀粉酶升高超过正常值5倍即可确诊本病血生化检查高血糖常见持续＞10mmol／L示坏死低血钙低于＜1.5mmol／L预后不良其他检查：影像学检查治疗大多水肿型为自限性；出血坏死型应积极抢救治疗内科治疗严格禁食、禁饮加强监护减少胰腺外分泌抑制胰酶活性维持水电解质平衡，保持血容量，抗菌，解痉镇痛—禁单独应用吗啡！！腹膜透析处理多器官功能衰竭内镜下Oddi括约肌切开术（EST）外科治疗①胰包膜切开及引流②病灶清除术③胰腺切除：包括部分或全胰切除。④持续腹腔灌洗⑤胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。护理诊断疼痛：腹痛于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关体温过高：与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关恐惧：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识与知识来源有限有关护理措施生活护理休息：绝对卧床休息，体位饮食：严格禁食、禁饮1-3天，胃肠减压医护配合病情观察：急性出血坏死性胰腺炎---监护用药护理对症处理：胃肠减压营养支持---TPN腹腔灌洗：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中，一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。心理护理健康教育及时去除病因出院护理，帮助胰腺恢复功能定期复查，防止并发症（胰腺囊肿、胰瘘等）生活护理病情观察体位与休息饮食：禁食禁饮对症护理心理护理胃肠减压加强营养支持腹腔灌洗健康教育MSOF----MODS指多器官功能障碍综合症(Multipleorgandysfunctionsyndrome)：凡创伤、休克、感染和炎症等打击导致全身炎症反应继尔造成急性多系统或器官的功能损害.MODS是创伤及感染后最严重最危险的并发症。MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调:1.原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS;2.致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(24小时)，常呈序惯性器官受累;3.机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复.急性重型胰腺炎的围手术期均应进行加强监护监护的重点：肺、肾、心及其他监护的指征：PaO2＜8kPa；尿素氮＞1.8mmol/L；血糖＞11.0mmol/L；CT分级为Ⅲ和Ⅳ级；腹腔抽出血性腹水等急性胰腺炎营养支持应考虑下列几点：①轻度胰腺炎又无并发症者不需要营养支持；②中重度急性胰腺炎早期开始营养支持（在血动力学和心肺稳定性允许的情况下）；③初期营养支持应通过肠道外途径，要有足够量的热量；④病人在手术时做空肠造口输供肠饲；⑤当病人的症状、体检以及CT检查所显示的胰腺图像基本正常后，再行口服饮食，但含脂肪要少急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶段：第一阶段应以全胃肠外营养（TPN）为主，一般需2～3周；第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食2～3周。胃肠造口注肠道要素饮食（EEN）仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜过早使用；第三阶段逐步过渡到口服饮食。口服饮食开始的时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合后，再逐步开始进食。何谓胃肠外营养支持？许多人生病住院时，营养摄取能力会降低，有些病人则根本不能由胃肠道吸收营养，时间久了，营养必然成为一个突出的问题。怎么办呢？营养和药品虽然可以从静脉输入体内，但四肢静脉较细，不能承受高浓度的营养物质（否则会发生静脉炎），所以从周围静脉输入的营养物质很难满足某些人的需要。目前，对必须由静脉长时间补充全部营养需要的病人，常采用中心静脉途径，由锁骨下静脉把优质导管插入并保留在胸腔最大的上腔静脉中。可通过它输入人体所需的全部营养物质。这种治疗即为完全胃肠外营养（TPN），又称人工胃肠支持。完全胃肠外营养的时间因病情而异，必要时可维持几年。TPN的适应证很广，对所有胃肠功能衰竭的病人均适用。TPN也有不少缺点，例如肝肾功能衰竭的病人不宜使用。近年主张如无肠梗阻，宜尽早过渡到空肠插管进行肠内营养。输注的注意事项：1、根据计划应用输入方法，将一天的营养液在于4小时内按时按量输入，防止过快和过慢。过快可出现高糖高渗性酮性昏迷，高渗性利尿，过慢则不能按时将全天的液量输入，达不到病人每日热量的要求，包括对电解质方面的要求。时快时慢可使能量利用受到影响。采用3L营养袋输注，应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。2、配制好的营养液尽量及时输注，如不能及时输注，要求保存于40C的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，以免储存温度影响其稳定性，制好的营养液在室温`150-240的条件下，24-48小时内使用，严禁加热使用。3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。4、严格无菌操作，避免感染。深静脉穿刺管可用无菌纱块或一次性透明敷料覆盖，要定时更换，保持局部清洁干燥。持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。(1).急性胰腺炎是：A．感染性疾病B．遗传性疾病C．自身消化性疾病D．免疫性疾病E．结缔组织病(2).急性胰腺炎出现休克，最主要的治疗措施是：A．补充血容量B．应用升压药C．应用肝素D．使用抑肽酶E．使用肾上腺皮质激素(3).血清淀粉酶在发病后开始升高的时间是：A．3-4hB．6-12hC．10-12hD．16-20hE．24h左右(4).急性胰腺炎产生休克的主要原因是：A．低血容量休克B．心源性休克C．疼痛引起神经性休克D．失血性休克E．过敏性休克(5).间质水肿型胰腺炎与出血坏死性胰腺炎的主要鉴别点是有无：A．休克B．发热C．恶心呕吐D．剧烈腹痛E．电解质紊乱(6).急性胰腺炎患者禁食的目的是：A．控制饮食B．避免胃扩张C．减少胃液分泌D．减少胰液分泌E．解除胰管痉挛(7).患者，女性，急性腹痛发作10h入院，下列哪项检查对诊断急性胰腺炎最有价值：A．血清淀粉酶测定B．血清脂肪酶测定C．血糖测定D．血清钙测定幼E．血清谷丙转氨酶测定(8).下列有关急性胰腺炎的叙述正确的是A．男性多于女性B．可用度冷丁止痛C．间断性腹痛D．严重性与淀粉酶的升高程度成正比E．可用吗啡止痛(9).最能提示急性出血坏死型胰腺炎的指标是A．低血钙B．血清淀粉酶显著增高C．低血磷D．白细胞计数显著增高E．低血糖(10).不符合急性胰腺炎腹痛的的特征是A．饱餐或饮酒后发生B．疼痛位于中上腹C．伴频繁呕吐D．间歇发作性上腹剧痛E．疼痛可向左腰部放射(11).下列哪项不是引起急性胰腺炎的有关因素A．胆道疾病B．酗酒C．暴饮暴食D．内镜逆行胆胰造影术(ERCP)E．甲状腺功能亢进(12).急性胰腺炎不会引起的并发症是A．腹膜炎B．胰腺脓肿C．胰腺癌D．胰腺假性囊肿E．糖尿病(13).下列哪一项不符合急性出血坏死型胰腺炎的表现A．发热持续不退B．腹痛时间长C．出现血压下降D．出现腹膜刺激症E．年老体弱者腹痛更明显(14).病人男性,28岁，酗洒后突发剧烈上腹绞痛10h伴呕吐、冷汗、面色苍白入院。体检：体温39．1℃，血压11／8kPa，脉搏110次／min，腹上区