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新生儿科重症监护郑田翠一、发展现状及分级，工作人员手卫生二、新生儿病房三、收治对象，新生儿的清洁及护理四、新生儿医学主要突出领域五、医疗器械的清洁及消毒六、NICU的主要工作内容七、NICU的消毒隔离；医疗垃圾的分类一.发展现状及分级工作人员新生儿医学是医学科学中近年来发展最为迅速的一门学科，它的发展直接关系到围产儿的发病率、死亡率、后遗症发生率及人口素质，是衡量一个国家、地区医疗水平的指标，近二十年来，经济相对发达地区都相继建立了NICU，从而降低了围产儿的发病率、死亡率、后遗症发生率。根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级1）.一级新生儿病房：即普通婴儿室，适合健康新生儿、主要任务是指导父母狐狸婴儿技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病的筛选。2）.二级新生儿病房：普通新生儿病房，适合用于胎龄＞32周出生体重大于等于1500克既有某些疾病有无需循环或呼吸支持监护的新生儿。3）.三级新生儿病房：重症肺炎，新生儿休克极低或超低出生体重儿等。工作人员工作人员是防止交叉感染各因素中最重要的一环，工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，换专用鞋。常修指甲，工作服每周清洗2~3次，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触，每次操作前后要认真洗手。工作人员2）.NICU的护理人员必须必经受新生儿专科训练，床位和护士的比例根据具体情况做相应变更，一般在需要呼吸机、病情危重病人为1：1，在病情稳定时为1:2，新生儿病情变化快，随时可能出现不可预测的抢救任务，护理人员配备时应充分考虑到该因素。新生儿尤其是极低出生体重儿，生命显得更脆弱，医护人员的业务水平和责任心关系到患儿的生死及生存质量，因此要求新生儿的医护人员业务能力强，工作十分细心。非本科室工作人员不得随意入内！什么是手卫生？是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手的消毒是消毒隔离措施中的关键措施，医务人员在进入病房前，应彻底洗手，每检查一个患儿，每次护理、治疗操作前后或接触污染物品必须用消毒液消毒或洗手。二.新生儿病房1）.新生儿病房应相对独立，布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。2）.NICU和新生儿普通病房都应设非感染病房、感染病房、隔离病房、沐浴间、治疗室、配奶间等，严格管理。3）.室内空气新鲜，每日通风2次，每次10~15分钟4）.室温保持相对恒定，足月儿室22~24℃，早产儿室24~26℃，相对湿度为55~65%。5）.室内每日用多功能空气消毒机消毒，地面清洁用84液湿式打扫，每日2次，有污染时及时用消毒液擦拭。窗台、桌凳、床头柜等每日擦拭。6）.每月定期做空气培养、物体表面等环境卫生学监测。7）感染患儿与非感染患儿分开放置，不同感染患儿应分开放置，同类感染患儿可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染或其他需要隔离的病人，应单独安置，单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台。病房隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。新生儿光疗室新生儿光疗室新生儿病房新生儿病房新生儿病房新生儿病房8）.NICU的病区设施除包括合理的ICU内部设置、生命体征监护系统外，NICU还应充分做好保暖和空气调节以保持恒温，除安放必要的床位外，NICU还应有足够的空间建立各种功能区，如复苏区、观察区，治疗区、特殊护理区和隔离室等，有条件的单位可增设探视室，鼓励父母照顾患儿。9）.一张NICU床位又称一个“生命岛”，每张床位都必须配备保暖、输液泵、氧疗、呼吸机、光疗和各种生命体征监护仪等。有条件的NICU除应配备微量血气分析仪、血糖仪、胆红素、电解质分析仪、床旁X线机、除颤仪、颅内压监测、多普勒超声诊断仪、转运暖箱等，还可配备床旁脑电图监测、血液滤过等。三.收治对象，新生儿的清洁及护理1）需要进行呼吸管道治疗的：1.由各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭，需氧疗机械通气，呼吸支持的患儿；图片2）新生儿休克：感染性，低血容量，心源性等；3）中枢神经系统疾病：惊厥，脑膜炎，脑水肿，颅内出血，呼吸暂停；极低或超低出生体重4）极低或超低出生体重儿；图片5）严重感染，败血症，坏死性小肠结肠炎6）外科手术前后：先天性心脏病，膈疝，食道气管瘘，消化道畸形；7）其他危重儿：如多脏衰，严重心率紊乱，重症硬肿症，严重脱水，酸中毒电解质紊乱；新生儿的清洁及护理1）.新生儿的皮肤黏膜薄嫩，易于破损，增加感染机会。出生时由于缺乏皮肤正常菌群，加之脐部创面潮湿，残留血液，是细菌良好的培养基，容易遭受致病菌入侵，故正确的皮肤护理十分重要。2）.新生儿所用的纸尿裤、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。3）.新生儿沐浴间的温度保持在25℃左右，应严格分组使用，避免交叉感染。新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用。图片4）.进行诊疗操作时的工作程序：先行无菌操作，先护理正常的和非感染的新生儿，后护理隔离或感染的新生儿。四、新生儿医学主要突出领域1）新生儿常频机械通气及CPAP技术应用；图片2）新生儿肠道外营养的开展与应用3）早产儿、低出生体重儿管理的改善，包括现代化暖箱、早产儿奶方的应用；图片4）新生儿危重症预防和诊治常规的建立cpap常/高频机械通暖箱辐射带5）高危妊娠的处理，包括监护、急救和转运的开展等（综合医院）6）肺表面活性物质的应用（PS）7）新生儿危重症的临床与基础研究，包括实验医学的进展五、医疗器械的清洁及消毒1）.婴儿床和暖箱等每日用消毒液清洁一次，暖箱每周更换一次并总消毒。2）.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材必须每日清洁或消毒，停用或患儿出院后将物品弃去。3）.配奶器具必须保持清洁，配奶时应严格执行无菌操作规程，哺乳用具一婴一用一消毒。4）.严禁用手直接从无菌储槽中拿取奶具，防止因手污染奶具而使无菌操作失败。夹取奶具使用持物钳，干式保存，4小时之内使用。六、NICU的主要工作内容1）肾脏功能监护：准确记录出入量和体重，以确定每天给以的液体量，动态观察电解质、血糖变化，必要时测定尿比重、红细胞压积等。2）血液、胃肠营养监护：常规监测全血象和红细胞压积变化，观察腹胀、呕吐、大便和黄疸等性状，鼻饲者要注意胃残留物容量，静脉营养者常规要求各项生化测定。3）体温监测：现代新生儿暖箱都具备温度侍服式调节、湿度控制和氧气供给等设施。目前临床上辐射保暖台的应用也非常广泛，温度设置应根据新生儿的中性温度决定。4）桡动脉穿刺:动脉采集血气标本或用毛细血管动脉化采集标本，随做随取标本5）外周动静脉同步换血:交换输血疗法简称换血，是采用正常的血液或血液制品替代患儿体内某种有害因子的血液的一种有效治疗方法，换血目的在于除去体内过高的未结合胆红素、异常血清抗体、毒素、药物等。6）.经外周静脉中心静脉插管术（PICC）—系指经外周静脉穿刺导管将尖端位于上腔静脉第2～3前肋水平。适应征为长期保持静脉通道开放或需输入高浓度液体如完全胃肠外营养等。新生儿常用带有外套管的中心静脉导管插入法，导管1.9Fr，穿刺点多采用头静脉和贵要静脉，并发症有导管错位、阻塞、折断、脱出，静脉炎，感染等。气管内插管:气管内插管即建立人工气道，它便于清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供了条件。插管前准备病人准备：1.下胃管、排空胃内容物2.开放静脉，接好心电监护物品准备：1.急救车：插管用物、急救药品（阿托品、副肾）2.氧气、吸引器、NS气管插管位置的监测:观察双侧胸廓起伏状况，两侧呼吸音是否对称，患儿发声是否消失。床边拍片：插管末端应位于气管隆突上1-2cm或2,3胸椎水平。如左侧呼吸音明显减弱，则可能插管位置过深，需酌情上提插管七、NICU的消毒隔离；医疗垃圾的分类1).严格控制院内感染、严格限制预防性抗生素的应用：随着新生儿在NICU存活率的提高，院内感染越来越引起人们关注。各类大肠杆菌、沙门杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌已成为院内感染的主要病原。对β内酰胺类抗生素的耐药尤为显著，耐药菌株已成为医院获得性肺炎的重要病菌。抗菌药物应用是造成菌群紊乱的主要因素，应该杜绝预防性应用抗生素，尽量不用广谱抗生素。控制院内感染应在积极救治患儿的同时，要重视调整患儿躯体的免疫力，依据病原学药物试验结果，合理使用抗生素，维护患儿躯体正常菌群的生态平衡。2).做好消毒隔离工作，强调洗手的重要性：手的清洁消毒在消毒隔离体系中起到了很重要的作用。消毒隔离工作应做得非常细致，做到用物为一人一物一用一消毒。静脉高营养液、中心静脉插管用的所有药液由药师在静脉药物配制中心超净环境中配制后密闭送到病房。人工喂养配奶按无菌操作执行、用物经高压消毒或用一次性无菌用品，现用现配。在隔离病房的设置中，每个隔离单位有单独的成套物品装备和消毒隔离器具，隔离间的门随手关闭，空气通过负压吸引向外界排放，接触传染性疾病患儿时要求医务人员戴一次性手套，穿一次性围裙。医疗垃圾的分类类别特征常见分组或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：——棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；——废弃的被服；——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品、2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等2.医学实验动物的组织、尸体3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1.医用针头、缝合针2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等医疗垃圾的分类化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂3.废弃的汞血压计、汞温度计药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、等——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等——免疫抑制剂3.废弃的疫苗、血液制品等医疗垃圾的分类垃圾分类奶及奶具消毒配奶间新生儿病房设施新生儿病房设施新生儿沐浴间新生儿沐浴间尿布车谢谢大家！