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L/O/G/O心内科三级查房房颤左心耳封堵术二级护士赵玲心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩.概念发病原因引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性瓣膜性心脏病、冠心病。除此之外，房颤可以由急性或暂时性的原因引起：如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。与血管疾病无关的房颤，对于轻病人，大约30％-50％阵发性房颤和20-25％的持续性房颤为孤立性房颤。引发房颤的原因还有植物神经功能紊乱，由于激烈运动和精神刺激引起交感神经紧张，可以发生房颤；饭后和睡眠时迷走神经紧张状态，也可导致房颤。最后，老化也是引起房颤的原因.1、心室律极不规则，频率100~160次／分。2、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率350~600次／分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。心电图疾病分类交感神经介导型房颤1.根据心室率分类分为慢速型房颤：心室率＜60次/min；中速型房颤：心室率在60～100次/min；快速型房颤：心室率在100～180次/min之间；极快速型房颤：心室率≥180次/min.2.根据发作特点分类迷走神经介导型房颤以迷走神经张力增高为诱因多见于无器质性心脏病的患者；发作以夜间为主也见于休息饮酒或餐后；发作前心电图呈窦性心动过缓刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发以交感神经兴奋为诱因多见于器质性心脏病患者，发作多在白天，特别是剧烈运动或情绪激动时，发作前心电图可见窦性节律加速，可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发疾病分类发生在24～48h以内的房颤A.阵发性房颤：指发作持续时间在1个月以内，多持续数分钟至数天可以自发终止。C.持久性房颤：是指不能转复或转复后不能维持窦性心律的房颤B.持续性房颤：发作时间持续1个月以上需要干预才能恢复窦性心律。多有器质性心脏病部分阵发性房颤可以发展成为持续性房颤。急性房颤慢性房颤持续性房颤易诱发心绞痛心力衰竭栓塞等并发症。临床表现症状：①有症状：由于房颤使心房的收缩功能丧失心室收缩变得不规律室率增快，病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿伴有肺动脉高压者可发生咯血。②无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状尤其在老年人多见常在体检或做心电图时发现。③不典型症状：见于慢速型或中速型房颤，病人无心悸感，可有乏力、疲劳、心前区不适或微痛感，需进一步做相关检查方可诊断。房颤的危害心脏冠状动脉•心肌梗塞脑动脉血管•脑梗塞肺动脉•肺栓塞下肢静脉药物治疗包括药物复律控制心室率及抗凝。药物复律的适应证：①持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓；对于阵发性房颤病人，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗。②电复律后用药物维持窦性心律。(1)药物复律普罗帕酮：用法：口服150～300mg3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。胺碘酮：其优点：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.预防猝死D.延长寿命。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周减为0.2g2次/d，以后改为维持量0.2g1次/d，服药第1周时需每天监测心电图注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图当QT间期为0.45s时为发挥作用QT间期＞0.50s慎用此药。静脉剂量为600mg/d。(2)控制心率①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量，毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室、率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率(2)控制心率②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则。③钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药30～60mg，3次/d。④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一临床上应用，疗效佳。抗凝治疗预防栓塞阿司匹林为血小板聚集抑制剂，降低血小板集聚度一般以小剂量为宜，100mg/d，最大可应用300mg/d。主张早空腹时服用此为最佳治疗时间。华法林香豆素类口服抗凝药物阻碍维生素K的代谢，致使维生素K缺乏依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少从而达到较好的抗凝作用口服华法林一般2～7天才出现抗凝活性，停药后还可持续2～5天华法林副作用：皮疹胃肠道反应最严重者致大出血，年发生率为2%～4%。新建MicrosoftPowerPointPresentation(2).pptx房颤并合血栓栓塞老年患者的年发病率达5%，为非房颤患者的6倍。房颤时心房失去了有效的收缩，血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动导致全身不同部位的栓塞。因此许多学者主张积极予以抗凝治疗。目前药物治疗主要为：华法林非药物治疗同步直流电复律：是借助电除颤复律器，使房颤转复为窦性心律其原理是瞬间内给予心脏以强大电能使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律。适应证：①房颤病史短半年内效果好，最多不超过1年。②应用抗心律失常药但室率控制不佳者③左房内径≤45mm，心胸比例＜0.55④风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者。⑤甲亢症状已控制的房颤。⑥冠心病高血压病引起的房颤。非药物治疗射频消融治疗：射频消融主要应用于抗心律失常药物无效，或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。外科治疗。起搏治疗：临床上对于一些慢性房颤病人，特别是老年房颤患者应用起搏器治疗已成为一种手段有些还合并有快速室性心律失常的病人，如植入心脏起搏器(VVI或VVIR型)，可弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足有助于改善心脏功能并为使用抗心律失常药物提供条件。非药物治疗左心耳封堵术通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。入选标准为：①房颤发生时间＞3个月，持续性房颤，或是长期持续性和永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致）；②＞18岁；CHADS2-VAS(房颤患者卒中）评分≥2分；④HAS-BLED（房颤出血）评分≥3分；⑤可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。如果左心耳堵闭成功，则可以终止抗凝治疗，并换用双联抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）6月。左心耳堵闭成功的定义为：食道超声证实左心耳完全封闭，或残存微量血流（定义为血流宽度小于5mm）。术前准备：做食道超声，为了观察左心耳结构、开口测量、封堵器的选择。患者签署新疗法知情同意书。做碘过敏试验。术前24小时停用低分子肝素。右侧腹股沟区手术野备皮，禁食、禁饮12h。全麻。术后护理：患者安返病房后，将患者平稳移至床上给予吸氧，心电监护，嘱患者卧床24小时，全麻者去枕平卧4··6小时，术侧肢体伸直制动，穿刺部位动脉压迫带压迫6~8小时。24小时内需密切观察穿刺部位及足背动脉情况，如发现伤口渗血，出血，肿胀，疼痛，及足背动脉搏动不好，皮肤色泽及温度差异常，应及时报告医生并给予处理。另外，对于幼儿患者，必要时可给予镇静剂，以防患者躁动不安迫使伤口出血。术后密切观察血压、脉搏、呼吸、神志及尿量，有无胸闷、气短等症状，如有变化应及时通知医生并给予处理。饮食指导：术后即可进食，避免产酸、产气食物，如牛奶、饮料、豆制品等。鼓励患者多饮水，增加肾脏排泄。指导患者建立科学的饮食及运动习惯，注意劳逸结合，保持心情愉快。术后抗凝药物的应用及常规抗炎治疗：术后常规双抗3月，为了不使抗凝药物过量或用药不足，在术后第一周晨抽血查血凝酶原时间及活动度，以后逐渐延长至每月1次或3月1次，以确保凝血酶原时间延长到正常的1~1.5倍。若药物过量，可引起全身出血的危险，所以嘱患者及家属应注意观察全身皮肤粘膜、口腔黏膜、牙龈及伤口等部位有无出血倾向，以及尿便的颜色，发现问题及时报告护理人员并给予处理。遵医嘱常规应用抗生素，注意观察体温、伤口及血象的变化，及时察看有无感染征象。并发症1.放置早期表面可形成血栓并发栓塞；2.封堵器脱位；3.中风；4.心包填塞；5.全身栓塞；6.大出血。健康教育给患者提供一个安静、整洁、舒适、安全的住院环境。多关心患者，耐心听取患者的内心体验和需求，结合患者自身的特点，对其进行有针对性的教育指导。如利用晨间护理、查房、发药、输液、治疗等时间向患者讲述卧床休息的目的、进行饮食指导、给每个患者讲解所服的药物的主要作用及不良反应。讲述时我们抓住患者的注意力,内容尽量精简,做到日日复习,强化指导。症状的自我监测，患者病情稳定后寻找适宜时机,向患者介绍引起房颤的有关疾病的病因、症状、体征,让患者了解出现什么样的症状和体征是病情加重的表现,以便及时治疗,控制病情发展。例如：1心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；2眩晕、头晕眼花或者昏倒；3胸部不适，疼痛、压迫或者不舒服；4气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难。并教会患者如何预防或减轻症状。用药指导：每次发药都应向患者解释这些药物的治疗作用、用药时间,口服特殊药物时的注意事项及有可能出现的不良反应。口服奎尼丁、胺碘硐易出现室性心律失常或肺毒性及甲状腺功能异常,因此告诉患者在服用这些药物时如有不适及时报告，并定期检查肺部和甲状腺,以便早期发现和处理相关的毒副作。抗凝治疗有增加出血的危险，长期应用华法林必须检测INR，特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多患者不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。因次，在用药期间要注意有无出血倾向,同时让患者明白服用华法林要控制好血压,避免跌倒、饮酒或其他药物的干扰,以减少增加出血的危险。以上知识宣教要每天评估,了解患者的掌握程度。患者住院卧床期间,帮助患者经常更换体位,避免长时间盘腿或蹲坐,预防静脉血栓形成。健康教育需要家属的积极参与,通过家属参与,使家属对患者的病情有充分的认识,比如掌握饮食、活动、急救等知识方面,可增加患者的主动性,能够及时改变不良习惯,建立健康行为。患者出院后嘱其术后第1、3、6及12个月来院复查血凝、心电图及心超，第3及6个月复查食道超声。L/O/G/O急性心包填塞的救护症状静脉压上升，颈静脉怒张；奇脉，心音遥远；心动过速，脉快而弱；血压下降；呼吸困难，面色苍白紧急处理前倾卧位；吸氧；心电监护；开放静脉通路；控制补液速度；做好心包穿刺的准备；心理安慰。确认有效医嘱并执行协助做好心包穿刺放液；静脉补液；异丙肾上腺素的应用；抗生素及非淄体类抗炎药；积极处理原发病，防止并发症；必要时做好心包切开术的准备。监测心率、心律、呼吸、血压、体温；神志、面色；引流液的颜色、性质和量；颈静脉怒张情况；心前区疼痛；床边心电图；尿量。保持舒适环境安静，减少探视；保持大便通畅；严格控制输液速度及输液总量；饮食少量多餐；心理支持。L/O/G/OThankYou!