耳鼻喉科常用药输液规范

耳鼻喉科常用药输液规范输液的风险输液的管理认识和防范静脉输液实践中存在的风险解决输液管理中存在的问题规范静脉治疗保证患者安全The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityContactUs13604809840，[e-mail]内容简介输液现状与风险输液的安全管理中国输液现状我国80％住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85％护士＞75％工作时间用于输液操作静脉治疗infusiontherapy•将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法•包括静脉注射、静脉输液和静脉输血•常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等静脉输液•将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液制品、中药注射剂、营养物质等加入载体输液中•通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量（一般100ml以上）注射液。注射剂分类按系统按给药途径溶液型皮下注射乳化剂型肌肉注射混悬剂型静脉注射、静脉滴注灭菌用粉针其他（鞘内注射等）输液的优点•直接入血，吸收最快、最完全，药效迅速•准确控制药物的剂量•不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人•无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物•维持每日体液需求•建立静脉通路以进行药物治疗输液的缺点•ADR：吸收过程短或直接入血，ADR重或多易产生溢出浸润、静脉炎及院内感染•微粒危害：8μm沉积于肺部；8μm沉积于肝、脾、骨髓引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎等•不相容现象：变色、沉淀等输液中面临的问题•输液反应•可见/不可见异物•不合理用药•配伍禁忌•输液浓度、速度异常•其他不确定因素……几种常见的输液反应•发热反应•肺水肿•静脉炎•空气栓塞•严重不良反应•肉芽肿危害•医源性感染•……生产厂家问题产品2006年后果事故原因齐二药亮菌甲素注射液4月22日11个省份11人死亡齐齐哈尔第二制药有限公司采购和质量检验人员严重违规操作,使用假冒药用辅料制成假药投放市场，有关药品监管及工商行政管理部门监管不力、工作严重失职(国务院定论)石家庄四药葡萄糖氯化钠注射液5月28日7人输液反应可见异物不合格（灯检漏检？）安徽华源克林霉素注射液7月底15个省份11人死亡细菌超标（消毒时间不够？）扬州中宝甲硝唑注射液8月25日细菌超标浙江国镜葡萄糖氯化钠注射液8月25日可见异物不合格输液不安全事件生产厂家问题产品时间后果事故原因浙江巨能葡萄糖液08年10月福建12名输液儿童发生不良反应细菌检验合格，但原因待查云南完达山刺五加注射液08年11月6例输液反应3例死亡部分批号的部分样品有被细菌污染的问题黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司双黄连注射液09年2月3例不良反应有死亡病例怀疑混合用药，违反配伍禁忌？？输液不安全事件影响输液安全的因素•不溶性微粒•微生物污染•塑化剂DEHP•输液间配伍禁忌•输液相关并发症•穿刺工具的影响不溶性微粒不溶性微粒指药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1-50μm之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。是引起输液反应和不良事件，如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。合格药品非“零”微粒≥100mL静脉注射液，每1mL中不溶性微粒10μm：≤12粒25μm：≤2粒2010版《中国药典》显微计数法配多种药致微粒增多微粒体内栓塞部位成人毛细血管直径6-8um，婴幼儿为3-5um外来物质（箭头所示）与血栓形成有关，大部分是玻璃和聚合物放大10,000倍WalpotHetal.Anaesthesist1989;38:544电镜发现ARDS患者肺中有微粒——避免使用玻璃安瓿——使用吸管式过滤器或者过滤针头——静脉输注需结合合适的过滤器微粒污染预防策略输液器过滤膜电镜下输液器过滤膜拦截的微粒B|BRAUN（俯视图）赛菲特®输液器B|BRAUN（横截面）赛菲特®输液器普通过滤膜（俯视图）核孔膜(放大图）输液器过滤膜特点比较赛菲特®输液器过滤孔径3μm大肠杆菌-每瓶中存在的数量微生物污染注射剂本身：欣弗事件，刺五加事件输液中添加药物，为外源性污染源之一，污染率为3.8%-27%，致病菌一旦进入输液瓶，并在其中繁殖，可引发即发的剧烈输液反应，重者可发生死亡微生物污染举例WoodsideW,WoodsideME,D'ArcyPF,PatelRPharmJ.1975;215:60685%的样本为5%葡萄糖注射液，共取样1003瓶溶液类型污染率％未加药3.9加药6.7输液中的药物可能成为污染的载体微生物污染举例无菌操作避免微生物污染塑化剂DEHP塑化剂DEHP•工业添加剂•塑化剂品种繁多，曾多达上千种，作为商品200多种，以来源于石油化工的邻苯二甲酸二(2-乙基己基)酯（DEHP）为最多•PVC添加塑化剂后，具有光泽、透明、高度透氧、耐低温、耐划伤•不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性！DEHP特点•DEHP在塑料里的含量可达40%-50%•DEHP为无色油状液体•DEHP是脂溶性的，不以共价键结合在PVC分子上，仅仅是一种物理融合，易从塑料中析出•当PVC接触到含脂质的组织，尤其在输注血液、脂肪乳时，DEHP更易析出，并在血液和组织（如肝脏、肾脏和肺）中蓄积PVC粉末增塑剂液体PVC复合物（颗粒化）DEHP特点DEHP的危害•环境内分泌干扰因子•具有环境雌激素效应•致男童雌性化和女童性早熟•对人体有致癌、致畸风险对DEHP的暴露差别很大，这取决于•医疗操作•与医疗设备相接触液体的亲油性•PVC表面积大小•温度•流速•接触时间DEHP医疗设备应引起关注PVC管道中的聚乙烯PE内层基本上不能阻止DEHP释放•含DEHP医械不应与人体频繁接触•制造商采用替代物取代含DEHP的PVC美国FDA•医务人员使用不含DEHP的代用品•新生儿和儿童尽可能采用不含DEHP的医械日本厚生省•全静脉营养应使用不含DEHP的输液管加拿大卫生部各国公告对输液器的规定某输液器标示DEHP风险某留置针标示DEHP风险药品对不含DEHP输液器的需求远离塑化剂DEHP！！！贝朗公司已研发出DEHT，一种具有不同化学结构的非邻苯二甲酸盐类增塑剂。DEHT是目前已知的唯一一种对睾丸无任何毒性作用的软性PVC增塑剂。DEHT化学结构式与DEHP不相同对苯二甲酸二辛酯（DEHT）输液间配伍禁忌配伍禁忌在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。分类：物理性：分离、沉淀、潮解、液化化学性：变色、产气、沉淀、水解药理性：药效降低头孢曲松可能导致致死性结局合用配伍禁忌举例钙剂依诺沙星+地塞米松磷酸钠→5%Glu100mL白色絮状物配伍禁忌举例甲强龙+VB6+CoA5%Glu100mL白色不溶性颗粒原因：甲强龙与VB6忌配伍配伍禁忌举例静点头孢唑肟后，续接奥硝唑注射液配伍禁忌举例先锋利胺（头孢匹胺）→来立信（左氧氟沙星）白色絮状物配伍禁忌举例奥美拉唑40mg+500mL5%GS橙黄色配伍禁忌举例奥美拉唑变色原因分析--稳定性受pH值、光线、金属离子、温度等影响pH值＜7.0时，极不稳定--pH值：奥美拉唑钠（10.1-11.1）5%GS（3.2-5.5）0.9%NS（4.5-7.0）--0.9%NaCl配制，且输液体积以100ml为宜配伍禁忌举例输液器对药液配伍的影响冲管需多大液体量冲管需多大液体量静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染输液反应输血反应输液相关并发症静脉炎级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出静脉炎分级标准影响因素刺激性渗透压药液浓度pH值微粒输注速度静脉炎形成原因分析药物pH值•正常血浆pH值为7.35-7.45•血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎•pH＜4.1或pH＞8的溶液，对血管内皮造成严重损伤《北京协和医院肠外肠内营养培训教程》药物pH值PH4.1静脉内膜改变PH6.0-8.0静脉内膜刺激小PH9.0静脉内膜粗糙形成血栓品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒pH值中国药典.二部[S].20051.NaCl：8.5g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g2.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g，乳酸钠：3.1g3.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.20g，乳酸钠：3.1g，葡萄糖：50.0g葡萄糖3.2-5.5川芎嗪2-3胰岛素6.6-8碳酸氢钠7.5-8.5甲强龙7-8.5维生素C5-7左克3.8-5.8丽科伟10.1-11.1韦迪9-10.5洛赛克10.3-11.3氨茶碱8.6-9.6速尿特苏尼8.5-9.5氯化钠4.5-7胺碘酮2.5-4•人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L•注入机体的溶液要等渗，否则易产生刺激性或溶血病理生理学，第7版，人民卫生出版社药物渗透压•渗透压越高，静脉刺激越大低度危险400mosm/L中度危险400-600mosm/L高度危险600mosm/L•研究证明，渗透压600mosm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎药物渗透压不同渗透压下的细胞形态药品名称渗透压(mOsm/L)0.9%氯化钠3083%氯化钠10305%葡萄糖35250%葡萄糖25265%碳酸氢钠119020%甘露醇1098琥珀酰明胶（佳乐施）250-300羟乙基淀粉（万汶）308环磷酰胺352长春新碱610氟尿嘧啶650常用药物渗透压药品名称渗透压(mOsm/L)3.48%复方氨基酸315-3855%复方氨基酸500复方氨基酸（18AA-V）6808.5%复方氨基酸81010%复方氨基酸87511.4%复方氨基酸1086中长链脂肪乳（侨光卡路）380脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）750多种微量元素（安达美）1900全肠外营养液（TPN）1400常用药物渗透压一些药物本身的pH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎，如某些化疗药物。药物刺激性药物渗出（infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗（extravasation）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物刺激性药物刺激性化疗药物非化疗药物发疱性药物刺激性药物高渗性药物刺激性药物紫杉醇卡铂5%碳酸氢钠万古霉素长春新碱顺铂10%氯化钾氯化钙阿霉素奥沙利铂20%甘露醇葡萄糖酸钙长春地辛环磷酰胺10-50%葡萄糖盐酸多巴胺表柔比星异环磷酰胺10%氯化钠间羟胺柔红霉素卡氮芥复方氨基酸去甲肾上腺素氮芥米托蒽醌脂肪乳地西泮丝裂霉素伊立替康肠外营养液(TPN)苯巴比妥常见刺激性药物不适合经周围静脉输注的液体超过10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于600mosm/L的液体/药物美国静脉输液护理学会（INS）.2011不同部位血管的管径比较需考虑三大因素–患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等–治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等–器材因素•外周/中心静脉导管•短期、中期、长期导管•单腔、多腔穿刺工具的影响穿刺工具发展史优势缺点操作简单，容易穿刺活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接重复穿刺的