67心肺康复

心肺疾病的康复南方医科大学温晓青心脏康复1呼吸康复2康复医学科治疗项目3心肺功能训练心肺功能是人体心脏泵血及肺部交换氧气的能力，而两者的能力又直接影响全身器官及肌肉的活动，故此十分重要。针对心肺功能进行训练，以此改善心肺功能的训练方式，称作心肺功能训练。心肺康复在康复内关注较少，但尤为重要，现对这方面的研究及关注逐渐增加设想一下气管切开后，肺功能弱，有痰咳不出来，无法闭管。心功能不全，走路气喘，行动不便，只能在家中休息。面对这种情况，通过心肺功能训练，能改善患者的症状，恢复损失的心肺功能，因此心肺功能训练也是必不可少的一部分。长期卧床的老人，心肺功能较差，运动量稍大，便无法耐受。心脏康复心脏康复概况心脏病康复学起源于冠心病的康复,已有40余年的历史，近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人。延缓和改善冠状动脉病变的进程降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量促进冠状动脉侧支循环的建立提高最大心输出量，降低运动时的心率运动疗法提高机体最大耗氧量，改善体力运动疗法(有氧运动)的生理作用降低冠心病的发病率及心肌梗死后的复发率运动试验ClicktoaddText生活质量评定（QOL）自觉劳累程度分级心功能分级感觉功能评定主观感觉量化评定临床常规检查康复评定常用的方法有：6min或12min步行试验400m步行试验运动负荷试验（测定指标：持续时间、运动负荷、最大耗氧量、最大心率、心肌耗氧量）康复评定阶段性康复治疗住院阶段院外恢复阶段院外训练阶段维持阶段阶段性康复治疗以急性心肌梗死后康复治疗为例（一）住院阶段1.监护室2～5天，1～1.5METs待生命体征稳定、意识清醒合作，开始康复治疗。床上肢体主动助力活动～主动活动，各关节活动5～10次；床上、床边坐位训练5～10min，bid。增加ADL：床上自行翻身、进食、刷牙、洗脸、梳头、床旁便桶。代谢当量（MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。静坐时能量消耗为1MET。代谢当量2.普通病房1.5～3.5METs，约为2周床边站、行走、体操、踏车，bid。心率增加15～20次/min，RPE：2～4级。训练前、中、后，监测HR、BP、RPE、心电图、有关症状及体征。3.出院前测定低强度运动试验制定出院后早期康复计划康复教育，指导掌握运动强度阶段性康复治疗（二）院外恢复阶段心肌修复阶段，维持早期活动的效果。约为发病后6周。（三）院外训练阶段是有氧运动的主要阶段，以症状限制性运动试验开始，然后制定个体化的运动处方，阶段性调整，循序渐进。（四）维持阶段运动强度达平台阶段，选择易于坚持的运动形式，持之以恒，维持疗效。阶段性康复治疗运动处方（有氧运动）(一)运动强度1.耗氧量:50％～70％VO2max2.心率：60％～80％HRmax最大心率=220-年龄；靶心率=70%×最大心率（老年患者或心功能较差者则为50%或60%×最大心率）3.自觉劳累程度分级(RPE)：3～5级运动处方（有氧运动）(二)运动持续时间70％HRmax：20min～30min(三)运动频率低强度，短时间，高频率高强度，长时间，低频率(四)运动形式大肌群参与，节律性重复，耐力运动(五)运动程序热身运动，运动训练，整理运动(六)坚持运动训练的时间抗阻训练低、中强度的抗阻训练可以改善心血管患者的力量和耐力，不能单独作为增加心功能的训练，只能作为有氧训练补充。运动量：最大抗阻重量的40%-50%，在10秒内重复8-10次。重量小，重复快且多。训练时应避免用力屏气。其他训练方法医疗体操职业运动或作业治疗娱乐活动体外反搏体外反搏是一种通过体外无创性按压下半身的方法，改善血液循环，改善机体重要脏器的缺氧缺血状态。它是通过包裹在肢体和臀部的气囊，并通过电极检测心率，在心脏舒张期对气囊充气加压，促使肢体动脉的血液驱返至主动脉，为心脏增加血液；在心脏收缩期气囊迅速排气，压力解除，促使主动脉内收缩压下降，最大限度减轻心脏射血期阻力，血液加速流向远端，从而达到反搏效应。适应症适应症：隐匿型冠心病稳定性心绞痛急性心肌梗死后无并发症，病情稳定心脏起搏器安装者心脏移植术后经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉旁路移植术后长期卧床后心功能减弱禁忌症禁忌症：不稳定性心绞痛急性心包炎或心肌炎疾病急性期或发热新发的心机梗死、病情不稳定未控制的窦性心律失常未控制的房型或室性心律失常未安装起搏器的三度房室传导阻滞高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）合并严重的糖尿病、心力衰竭、骨关节疾病等呼吸康复呼吸康复医学出现于40年代末，当时主要用于肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹。随着呼吸康复医学的发展，呼吸康复目前广泛应用于各种疾病所引起的呼吸功能障碍，尤以COPD、神经肌肉及脊髓疾患为多见。呼吸康复概况提高机体能量储备改善肺功能及心理状态提高机体免疫力，改善全身状况解除气道阻塞中的可逆因素呼吸康复作用机理临床表现ClicktoaddText影像学检查呼吸功能检查心功能分级血气检查运动试验生活质量评价康复评定康复评定呼吸困难程度简易分级法：0级：如常人，活动不受限，无症状。1级：一般劳动时气短。2级：较快行走、上坡或上下楼梯时气短。3级：行走百米气短。4级：说话、穿衣轻微活动时气短。5级：安静时气短，不能平卧。呼吸康复治疗1993年，美国健康研究院在肺康复的研讨会上提出的呼吸康复概念是：“呼吸康复应是多层次、多方面为呼吸功能障碍的患者及其家属提供连续性的直接服务，这种服务是通过由不同专家组成的小组进行实施，其目标是达到和维持个体最佳独立生活能力并回归社会”。呼吸功能常见问题1、呼吸模式异常：常见浅快呼吸、用力呼吸浅快呼吸：呼吸频率增快而浅,超过20次／min时，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑干疾患及恐惧时。用力呼吸：呼吸费力称呼吸困难。此时辅助呼吸肌如胸锁乳突肌协助呼吸。2、痰液潴留，肺部感染：感染、咳嗽力量差3、呼吸肌肌力差：腹肌、膈肌、肋间肌肌力下降呼吸控制技术（呼吸操）呼吸肌肌力训练清除气道分泌物吸入治疗及氧疗躯干运动及物理治疗呼吸康复治疗呼吸康复治疗运动训练（有氧运动）提高体力活动的耐受性，增强体质，提高日常生活能力和生存质量。1.上肢运动训练2.下肢运动训练3.呼吸肌肌力训练呼吸康复治疗针对呼吸模式异常：重建生理性呼吸模式——腹式呼吸训练方式：1、放松体位2、腹部加压暗示呼吸法（1）使用手进行加压（2）使用沙袋进行加压（3）头低臀高位3、缩嘴呼吸法呼吸康复治疗针对痰液潴留，肺部感染：保持呼吸道畅通训练方式：1、通过药物控制感染2、咳嗽排痰：（1）训练患者进行有效的咳嗽：深吸气-闭气1秒-增加胸腹压力，使气体快速排出。（2）哈气训练：松动痰液，感受声带绷紧、腹肌收缩。（3）手法排痰及吸痰器的使用呼吸康复治疗手法排痰胸部扣拍：将手掌微屈凹陷，在胸部进行有频率的扣拍，扣拍时应从外向内进扣拍。胸部振动：治疗师手掌放置于胸壁上，在呼气过程中，借助身体的重量，沿肋骨正常的运动方向进行振动。使用排痰机进行痰液松动，排痰呼吸康复治疗体位引流通过重力作用，将患处肺段进行垂直引流，适用于身体衰弱或咳嗽能力较差的患者。可配合手法排痰增加疗效。主要促进痰液的排出，使患肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。根据影像学以及听诊判断痰液位置，选择相应体位进行引流。呼吸康复治疗针对呼吸肌肌力差：呼吸肌肌力训练训练方式：1、呼吸肌抗阻训练：使用手进行加压抗阻训练2、使用呼吸训练器进行训练呼吸训练适应症急、慢性肺疾病如慢阻肺、肺栓塞、慢性支气管炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合症因手术或外伤导致胸部或肺部疼痛神经肌肉疾病：如脊髓损伤脊柱畸形心肺康复的目标增强心肺功能，提高运动耐力减少用药量，治疗并发症，缩短住院日减轻精神症状如压抑、紧张等提高日常生活自理能力，提高生存治疗心肺康复要点1、任何活动都可以成为训练的一部分。2、不仅仅是患有心肺疾病的患者才需要心肺功能康复，如偏瘫，截瘫，甚至骨折术后长期卧床的患者，都会导致心肺功能的降低。3、避免长期卧床，长期卧床会降低心脏功能，且卧床压迫胸廓导致肺无法完全打开，肺功能受限。4、对于长期卧床的患者，坐起来，站起来，走起来都是心肺功能训练的一部分。