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血液透析相关知识山东潍城经济开发区人民医院孟令德2012、02一、血液透析是如何进行的？•简单地讲，血液透析就是血液从病人的一条血管中（动脉）引出来，经过特殊构造的过滤器（我们称之为透析器），清除血液中多余水分与毒素，然后从另一条血管（静脉）回输于病人体内。•血液透析的作用：1、清除血液中的毒素：如肌酐、尿素氮、胍类、ß2微球蛋白等。•2、清除水分：清除病人体内多余的水分。可以解决病人容量负荷过重引起的高血压，急性左心衰等。•3、纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡：血液透析时各离子是自由通过半透膜的，如高钾、高钠、低钠等，可以通过透析进行解决。•但因为普通透析液钾浓度较低需注意低钾的发生。所以透析前电解质化验是十分必要的。•4、腹水回输：对于腹水较多的患者，在化验允许情况下可以进行腹水回输。•5、透中输血输蛋白：防止加重心脏负担。二、血液透析的适应症及禁忌症•血液透析是一项安全有效的治疗技术。在透析学来说，血液透析只有相对禁忌症，而没有绝对禁忌症。在我院有一不成文的规定，那就是透析适应症：凡是用常规中西药治疗无效而用透析能解决的所有情况均为透析指征。透析适应症•1、终末期肾病•透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。•2、急性肾损伤。•3、药物或毒物中毒。•4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。•5、其它：如严重高热、低体温等。透析禁忌症•无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：•1、颅内出血或颅内压增高。•2、药物难以纠正的严重休克。透析禁忌症•3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。•4、活动性出血。•5、精神障碍不能配合血液透析治疗。三、透析的原理•在原先许多资料中认为血液透析的原理主要有两个：一是扩散，二是超滤。随着现在技术的发展，已不单单停留在原先理论上，而增加了对流和吸附。也就是说，现在透析原理包括：1、扩散；2、超滤；3、对流；4、吸附。•1、扩散：溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程。•影响扩散的因素：（1）、溶质的浓度梯度：溶质浓度梯度越大，溶质转运的速率就越大。（2）、溶质的分子量：溶质分子量越小，通过半透膜的速率就越大。相反，溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越小。比如血肌酐分子量113，尿素氮分子量60，所以透析器对肌酐的清除率是对尿素氮清除率的80％。（3）半透膜的阻力：在这里所指的阻力包括半透膜的面积、膜孔大小、膜的厚度等。膜的面积越大，厚度越薄，膜孔越大阻力就越小。2、超滤：利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤。例如透析时脱水。3、对流：在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的。血液滤过就是利用对流原理进行的。4、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。如血液灌流，就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质。透析液成分•目前透析分为乳酸盐透析、醋酸盐透析、碳酸氢盐透析三种，现在都是碳酸氢盐透析。透析液成分•碳酸氢盐透析液成份及浓度•成份浓度(mmol/L)•钠135~145•钾0~4•钙1.25~1.75•镁0.5~0.75•氯100~115•醋酸根2~4•碳酸氢根30~40•葡萄糖0~5.5•二氧化碳分压(mmHg)40~110•pH7.1~7.3透析液成分•（一）钠•常用透析液钠离子浓度为135～145mmol/L，少数特殊病情（如低钠血症、高钠血症等）患者用低钠（钠离子浓度低于130mmol/L）或高钠（钠离子浓度高于145mmol/L）透析液。•（二）钾•透析液钾离子浓度为0～4mmol/L，常用钾浓度为2mmol/L，临床应依据患者血钾浓度适当调整。透析液成分•（三）钙•终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5mmol/L；当患者患高钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L；当患者患低钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L。•（四）镁•透析液镁浓度一般为0.5～0.75mmol/L。•（五）氯•透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100～115mmol/L。透析液成分•（六）葡萄糖•分含糖透析液（5.5～11mmol/L）和无糖透析液2种。我院是无糖透析。•（七）透析液碱基•目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为30～40mmol/L。碱性浓缩液以固体形式保存，使用时现配。•（八）醋酸根•酸性浓缩液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止钙、镁沉积。影响透析效果的因素：经过以上所述，我们可以总结出有以下因素可以影响透析效果。1、血流量：血流量越快，透析效果越好。但要注意血流量过快所带来的副作用，如加重心脏负担，可加重透析失衡等。2、透析时间：透析时间越长，相对来说透析效果越好。但透析时间并不是无限期延长的，要因人而异，因病情而异。对常规透析病人来说，要保证透析充分，每周透析时间不能低于10小时。也就是说，每周三次，每次4.0-4.5小时；每周两次，每次5-5.5小时。3、透析器面积及膜材料：透析器面积越大透析效果相对越好。不同膜材料，透析效果也不相同。目前，常用的有聚砜膜、三醋酸纤维膜、聚酰胺膜、聚碳酸酯膜、•乙烯聚乙烯醇膜等，这些膜材料是高分子合成膜，具有生物相容性好，清除率高，耐受压力大，残留血量少等优点。而铜仿膜和血仿膜已逐步淘汰。•4、病人体内毒素高低：毒素越高，相同情况下清除率会越高。•5、超滤量：理论上，在脱水时膜两侧会产生一定压力，使毒素分子与膜碰撞的几率增加，所以通过膜孔的分子会增多，•相对来说清除率会增高。但实际情况这部分毒素分子可以忽略不计，因通过统计来看，脱水多少，透析效果并没有变化多少。四、透析充分性评估•达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。•（1）患者自我感觉良好。•（2）透析并发症较少，程度较轻。•（3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5％，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg。透析充分性评估•（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。•（5）营养状况良好。•（6）血液透析溶质清除较好。小分子溶质清除指标单次血透URR达到65％，spKt/V达到1.2；目标值URR70%，spKt/V1.4。透析充分的措施•（二）采取措施达到充分透析•1、加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周•透析计划。•2、控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄入，透析•间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过1kg。•3、定期评估和调整干体重。透析充分的措施•4、加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。•5、通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除。•6、通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力。•7、定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估，并及时调整治疗方案。五、透析并发症•（一）、透析急性并发症：急性并发症又称短期并发症。根据发生率高低可包括低血压、高血压、心律失常、失衡综合症、恶心呕吐、肌肉痉挛、头痛、发热、出血、心力衰竭、溶血、首次使用综合症、空气栓塞共计13种。•1、低血压：低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一。（1）、原因：A、有效循环血量不足：超滤过多过快。B、血浆渗透压下降：透析开始由于肌酐、尿素氮的清除，使血浆渗透压降低，水分由细胞外进入细胞内，一是可引起有效循环血量减少；二是可引起细胞内水肿，使去甲肾上腺素减少，前列腺素分泌增加，血压进一步下降。C、醋酸盐透析：由于醋酸盐对血管有扩张作用，可引起低血压；醋酸盐代谢使耗氧量增加和换气不足，发生低氧血症，进一步使血压下降；醋酸盐可引起白细胞介素的产生，使血压再次下降。目前醋酸盐透析已被碳酸氢盐透析所代替。•D、自主神经功能紊乱：慢性肾衰竭病人常有不同程度自主神经功能障碍。有的患者透析前就有自主神经病变，如糖尿病。•E、透析膜生物相容性：主要是通过激活补体，使白细胞聚集产生的。同时可产生白细胞介素和其它血管活性物质。主要见于首次使用透析器时。•F、血管加压物质的丢失：可能与去甲肾上腺素和肾上腺素清除有关。（低温透析可预防低血压的发生）•G、内毒素：透析液并不是无菌的。细菌不能通过透析膜，细菌所产生内毒素是可以通过的，但此类低血压的发生会伴有寒战、发热的。•H、病人因素：原有心脏血管系统疾病，心包炎，心功能不全，心律不齐等影响心输出量减少。•透析前服用降压药，重度贫血，低蛋白血症，严重感染，剧烈疼痛，出血，严重创伤等均可引起血压下降。•（2）、症状：A、轻者：头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、打哈欠、嗜睡、有便意，大多数无明显症状，在测量血压时发现。所以透析过程中加强巡视是必须的，不要待病人出现症状以后才去处理，要提前发现苗头。•B、重者：血压显著下降、面色苍白、呕吐、腰痛、心肌缺血、心律失常、意识丧失、癫痫、心跳骤停、甚至死亡。•（3）、预防：•A、防止过度超滤：控制好体重，透析间期体重增加不能超过体重的4％－5％。•B、严重贫血：以尽早输血为好。•C、提高血浆渗透压：提高透析液钠浓度；低蛋白血症者输白蛋白。•D、改进透析方法：使用碳酸氢盐透析；使用具有容量超滤功能透析机；序贯透析等。•E、使用生物相容性好的透析膜。•F、合理使用降压药：根据病情决定透析前是否服用降压药。若透析前血压不高，每次透析均发生低血压，透析脱水较多时，最好不要服用常规降压药。尤其是那些透析不能清除的药物：如可乐定，肼苯哒嗪等。•G、对心源性低血压和感染性休克，可使用强心药或升压药。•（4）、处理：八步处理法。•A、停止超滤；•B、0.9％NS100－200ml快速输入；•C、非糖尿病患者50％GS40－60ml推入；•D、减慢血流量；•E、病人平卧位，吸氧；•F、输血、输蛋白、输血浆；•G、在补充血容量基础上可使用升压药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，并进一步查找原因。•H、回血。以确保病人生命安全。•2、高血压：（1）、原因：A、超滤不足：体内水钠过多；B、超滤过多过快：激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使外周血管收缩，心输出量增加；•C、失衡综合症；•D、透析过程中输血、输蛋白、输血浆：过快或量过多，使血容量增加；•E、透析液钠浓度偏高；•F、体内降压药被透出；•G、精神紧张，恐惧，焦虑：引起交感神经兴奋增高，儿茶酚胺分泌增多，外周血管收缩；•H、内皮素分泌过多：对血管有强大的收缩作用。•（2）、预防：•A、严格限制水钠摄入：对明显水钠潴留患者应加强透析，充分脱水；•B、避免迅速和过度超滤：应进行较慢和较长时间的透析；•C、充分透析：增加透析次数，缩短透析间隔时间，不能进食过多蛋白质。•（3）、处理：•A、根据导致高血压的原因进行处理。如超滤不足时加强脱水；输血输蛋白时减•慢滴速；减慢血流量等。•B、合理使用降压药：心痛定、卡托普利、哌唑嗪、可乐定、心得安、甲基多巴等降压药，也可配用镇静剂。•C、轻、中度高血压：可反复交替使用克甫定、心痛定舌下含化，一般15分钟见效。•D、严重高血压：硝酸甘油5－10µg/min静脉点滴。适用于伴心绞痛，心衰病者。•硝普钠50mg加入5％GS500ml中静脉点滴。•E、顽固性高血压：改做血液滤过。•3、心律失常：•（1）、原因：高钾血症、低钾血症、心肌病变、心包炎、心肌钙化、冠心病和洋地黄制剂的毒性作用。•（2）、预防：•A、透析前合理进行血电解质检查，以便选择透析液，提前预防。•B、透析过程中进行心电监护，以便及时发现心律失常，快速处理。•（3）、处理：应根据心律失常的病因和不同类型进行处理。•A、出现心律失常时，首先辨别心律失常类型，查找原因，快速处理，立即查血